了不起的葛文德—生命之思與醫學之悟

文/王一方

了不起的葛文德—生命之思與醫學之悟

文/王一方

如今的閱讀多少帶些偶像情結，讓大家讀讀葛文德（他的全名叫Atul Ganwande），得給個理由先，他是何方神圣？首先，他服務的機構在國人眼里頗為榮耀：美國波士頓的哈佛大學醫學院，職位是外科教授。大伙印象中的外科大夫大多比較明快、瀟灑，更顯赫的是這位老兄為世界衛生組織（WHO）全球病患安全挑戰項目負責人，克林頓、奧巴馬兩屆民主黨政府的醫改顧問。這說明什么呢？能耐與境界，夠水準。不過，讀書不是讀身份，要讀文章氣象，還要讀有品味的文字，是否優美、雅致？這一點不含糊。這位外科醫生不僅手術做得漂亮，文字也夠典雅，他是一位暢銷書作家，風韻雜志《紐約客》的專欄作家。

打開葛文德的“檔案袋”，發現這位天才并非純正的美國人，而是印度移民的后裔。從照片上看就是一個印度文藝青年的范兒。他的父母都是醫生，符合美國人“醫不三世，不服其藥”（講究醫學世家）的傳統。他1987年畢業于美國西海岸的斯坦福大學，兩年后從倫敦郊外的牛津大學貝里奧爾學院掙回一個哲學、政治與經濟學的學位。誰知他校園情緣還未了，1995年又畢業于哈佛大學，這一回拿了醫學博士，還不滿足，回身又在哈佛大學取得一個公共衛生碩士。

葛文德的書映射的是他的生命之思與醫學之悟。在葛文德看來，醫學之美在于思維之花的綻放，從不思（教練、老師教，學生練）到尋思，從淺思到深思，從順思到反思，從技術之思到哲理之思。阿圖·葛文德的3本書就構成一個哲學范疇與宿命：《Complication》 + 《Better》 +《being Mortal》，生命必須穿越復雜性（混亂、麻煩，不確定性、偶然性、多樣性），然后追逐純美的境界，卻無法抵達完美，生命必然走向涅槃。

作者單位/北京大學醫學人文研究院

無論是醫生，還是患者，都要接納臨床的復雜性，預設一份豁達，才能體驗不確定性的技術征服、超越、愉悅；才能體驗到醫術是心術，不可先知，不可全知的不確定性，一半是直覺思維（敘事思維），一半是循證思維（精準醫療），兩者水乳交融，一會兒是直覺后的循證，一會兒是循證后的直覺；體驗到外科干的是手藝活（鷹眼，獅心，女人手），蘊含著高度技巧化，流淌著手藝思維。好的外科醫生應該關注手藝的養成，品味手術的境界（爐火純青）。醫學的奧妙就在于超越不確定性去追求完美。這可能嗎？葛文德書中描述的印度醫生的故事告訴我們：低配置-高效率，完全有可能！

案例之一是印度鄉鎮醫生用腹腔鏡修補消化性潰瘍穿孔的奇跡。印度的消化性潰瘍病例很多，而且大多病情嚴重，許多人一直到發生穿孔才來就醫。一位叫莫特瓦的基層大夫發明了一種新的手術方法，腹腔鏡修補穿孔性潰瘍，手術切口只有0.6厘米，平均費時45分鐘。阿圖觀摩過這樣的手術，使用低廉價格的老舊腹腔鏡設備，莫特瓦手法一流，動作敏捷，結果顯示，他的手術比起傳統的開腹手術并發癥少，恢復快，在印度南部塵土飛揚的偏僻小鎮上，創造了世界一流的腹部外科手術，令美國同行刮目相看。

案例之二更神奇，鄉鎮醫院的外科門診居然可以施行腦積水手術。在印度，一般的鄉鎮醫院的外科門診沒有專職的神經外科醫生，也沒有成套的手術器械，包括在顱骨上打孔的電鉆和配有單向導流管的分流器材（能夠將顱腦中的液體導出經過皮下進入腹腔）。外科門診醫生用普通消毒器為自制或改制的器械消毒，用止血鉗頂磨顱頂，穿透顱骨，以普通導流管將腦積水引入腹腔，為一位1歲的嬰兒成功地施行了高難度的導流手術。

阿圖·葛文德講述了親歷的20個故事，通過這些故事揭示了臨床醫生的精神發育歷程。臨床醫學分科越來越細，專科化、專門化的趨勢不可遏制；臨床醫生的成長必然經歷“小專科 + 大人文” 的蛻變歷程。第一個故事是他早年經歷的新手上路的疑惑與開悟。外科的歷練從柳葉刀開始。初為醫生，還必須學習并熟練掌握中央靜脈導管安置術。這個活可不好干，反反復復，跌跌撞撞，才算闖關成功。因此，從踏上醫學的第一天起，他就發現醫學的永恒困惑：不確定性的前提（缺損配置）與完美結局（無缺陷）的希冀。醫生每天都要面對變化莫測的疾病和病人，信息不充分，基礎項（病因、病理）也不明了，醫生個體的知識、能力、經驗都不平衡，但無論資深人士，還是毛頭小子，卻都要做出近乎完美的臨床應對和滿足患者對療效的最優預期。

即使到了高年資階段，他依然認為醫學中最大的困惑還是不確定性。病人因為無法確診而惶恐不安，醫生因為不能確診而左右為難，醫療費用因為不確定性的澄清而節節攀升，社會輿論因為不確定性而質疑科學的醫學。在形形色色的不確定性煎熬中，醫生應該轉變自己的態度，不把呈現確定性作為職業的唯一價值，轉而以友善與共情去安撫惶惑的病人和躁動的家屬。他還有一個不同凡響的議論，診療中的不確定性使法律問題根本無法厘清，不知道醫療風險究竟來自于疾病自身的不確定性轉歸（不可抗力的兇險），還是應該歸咎于醫生的過失？因此，貿然起訴某個醫生是一個前提謬誤的命題。

葛文德在書中還談及外科機器人與人機博弈命題。如今達芬奇機器人已經成為許多三甲醫院的常規配置，人們對此充滿樂觀，其實，背后隱藏著人機博弈的陰影。1996年，瑞典蘭德大學附屬醫院，負責心臟監護的資深專家沃林主任與電腦識別儀比賽，分頭對2240份心電圖資料（其中一半是問題心電圖）進行分析識別，結果，沃林識別出620份，電腦識別出738份，電腦儀以20%的優勢擊敗資深專家。幾乎在所有的競賽中，電腦要么與人類戰平，要么勝過人類。或許賽博醫療的前景是水火不容，不是相輔相成。對立的觀點是智能機器人的冰冷服務會消解醫療中的人性溫度，使病人更加孤獨。而互洽的觀點則是醫生可以擺脫事務性紛擾，專注于醫療中的人性關懷。

作為人的醫生可以“像機器一樣完美”嗎？無疑，人類期望有一天“像機器一樣完美”，僅含著一個潛意識——機器比人更優秀。常言道術業專攻，職業化、專門化、機械化是人類追趕機器的策略。如果縮小工作范圍，只專注于某一種手術，這樣的醫生也可以創造奇跡。在以色列的肖爾代斯醫院就有這樣的案例。外科處理疝氣修補術，一般醫院需要90分鐘，約花費4000美元，10%-15%會失敗，需要重新修補；在肖爾代斯醫院只需45-50分鐘，花費2000美元，1%的失敗率。原因是肖爾代斯醫院有12位疝氣手術醫生，他們其他手術一概不做，他們自稱是“職業疝氣修補師”，每位手術醫生1年要完成600-800例的疝氣修補手術，比大多數普外醫生一輩子的手術量還大。這就是說，超級專門化會帶來極高的手術成功率，也給人們帶來更深的思考：醫生是否需要接受完整的訓練，才能為病人提供最好的醫療照顧？如果他將來只是做一位職業疝氣修補師，不想做別的手術，還需要接受完整的醫學訓練嗎？

肖爾代斯醫院有三位疝氣手術醫生沒有完成大外科訓練，卻成為了世界上最好的疝氣手術醫生。這讓人聯想到毛澤東命題，速成式、專門化的醫學教育應該倡導（學制要縮短，教育要革命）。

書中其他有趣的故事還有“洗手這回事：外科感染的關鍵細節”“掃蕩行動：印度的脊髓灰質炎的防控”“戰場上的醫生：軍事醫學的格局”“醫療中的性騷擾：醫患雙方的困惑”（并非只是問題醫生騷擾病人，也有問題病人騷擾醫生）“法庭上的醫生：當代醫生如何從容應對法律訴訟”“薪酬的奧秘：醫生薪酬的內幕和艱辛”（美國醫生并非人人高薪，還有不少地方欠薪）“死刑室里的死亡之手”（描述了參加行刑的醫生面臨的倫理困惑和道德感悟）。

很顯然，即使是醫神，也不能宣稱自己全知全能？這就是葛文德的“速積基質”難題（The Velluvial Matrix）。一次，朋友問了葛文德一個醫學問題：“腹腔神經叢（solar plexus）到底在哪?”他被問住了，朋友譏諷他“你這醫生到底干什么吃的，這都不懂？！”生活中，“燈下黑”的境遇比比皆是。他的妻子曾遭遇兩次流產，第一個孩子出生時主動脈缺失；女兒曾因為跌倒弄到肘部脫臼，而他卻沒有意識到；妻子也曾在某個從未聽說過的手腕部位韌帶撕裂過。每當此時，他就覺得自己的醫學知識太貧乏了。在他看來，醫學的“速積基質”難題比大家想象的要更為復雜，因為醫生需要掌握的知識在容量和復雜程度上已經大大超出了個體所能承載的極限了。更糟糕更令人恐懼的是，這種呈爆炸式增長的知識連整個社會都無法容納了。當人們在討論美國醫保費用無法控制的激增問題，討論現代醫療正在逐漸導致國家破產這樣的現實問題時，并沒有談及經濟問題，大家關心的其實是科學的復雜性問題。駕馭生命，這是一個艱巨得幾乎不可能的使命，半個世紀以前，醫學既不昂貴也不實用，但漸漸地科學戰勝了愚昧，通過國際化的疾病分類系統，人類對13 600種可診斷的疾病進行了分類，也就是說，在人類身體上使用有13 600種不同的方式。而針對每種病痛，我們都已經找到了一些有益的治療方式。這些療法有助于減少病人的痛苦，延長壽命，或者徹底治愈疾病。這些療法包括6000多種藥物以及4000種內外科手術。醫務工作者的職責是確保每個人都能用上這些醫療手段，逐個嘗試，時機和方式都要恰當，同時保證不能損害或浪費醫療資源。的確，工作艱巨，任重道遠。世界上沒有任何工業領域能像醫學這樣能為顧客提供13 600種服務項目。根本就沒人能全部掌握并理解這些知識，于是，醫生和科學家們的分工越來越細微，越來越專業化。如果我無法處理13 600種疾病，那好，也許50種我可以應付得來——或者至少有一種疾病是我主攻的。就這樣，醫生變成了一位專家，關心的只是自己專業范圍之內的事，而醫學是否能讓整個醫療系統更好地造福于人類這一層次的問題，漸漸不在我們的考慮范疇之內。

醫學需要整個系統的成功運作，這個系統包括人和技術，最大的困難是如何使他們協同工作。光有一流的配套是不夠的。過去，我們一直沉迷于靈丹妙藥，一流設備，精湛專家，但卻忽視了如何將它們很好地結合在一起。美國醫療促進協會（Institute for Health-care Improvement）唐·貝里克曾指出“真正地理解這個系統的人會意識到，對各個部件進行最優化處理并不是一條獲得優秀系統的康莊大道?！?/p>

這是一個百密一疏、功虧一簣的案例：患者史密斯先生，34歲那年他遭遇了一場車禍，腿部、盆骨、手臂骨折，雙肺衰竭，內出血不止。醫院的外傷治療小組立即投入了搶救，他們將斷裂的腿和盆骨固定住，在胸腔兩側插入導管對肺部進行再擴展，輸血并摘取因破裂而出血不止的脾臟。3個星期后，史密斯終于熬了過來。臨床醫生們幾乎每件小事都做到了最好，但他們忽略了一個小小的細節：忘記給史密斯打疫苗了。對于每個接受脾臟摘除手術的病人來說，疫苗必須打，因為疫苗會幫助對抗侵犯人體的3種病菌。外科醫生以為ICU醫生會打，ICU醫生以為初級護理師會打，初級護理師以為外科醫生已經打過了，大家都忘了。兩年以后，史密斯在海灘度假時偶發鏈球菌感染，導致感染迅速蔓延。雖然史密斯最終幸存了下來，但代價是手指腳趾全部切除。在美國，在接受緊急脾臟切除手術的病人中，進行過基礎疫苗接種的人只有一半。為什么病人接受的治療是不達標的？解決問題的答案在于我們沒有認識到科學的復雜性已經從根本上改變了醫學領域，那種靠一個工匠式的醫師擬定一個治療方案就可以挽救病人的年代已經一去不復返了。我們必須向機械工程師學習，讓各部分配件配合默契，在為人類提供救助和慰籍時，于細微之處讓整個系統張弛有度，獲得最佳表現。這個行業需要科學（規范），需要藝術（直覺），需要革新（創造），也需要謙卑（敬畏）。

臨床醫學的真諦就是從非常復雜到更加復雜。在美國，一位醫生平均全年要診斷250種疾病，思考并解釋900種健康危機與風險問題，開出300種藥物，100種化驗單，進行40種治療。內科醫生平均診斷250種疾病，思考并解釋1100種健康危機與風險問題，開出627種藥物，進行36種治療。ICU有178項操作，每一項都有風險?？傆嫾s有13 000種疾病，6000種藥物，4000種治療技術。醫學已經演變成一門掌控極端復雜性的藝術。捕捉關鍵點比大而全重要，一張操作清單（5步）讓霍普金斯醫院原本發生的中心靜脈置管感染比例從11%下降到0%。15個月后，避免了43起感染和8起死亡事故，為醫院節省了200萬美元的成本支出。清單不是大而全的操作手冊，而是理性選擇后的思維工具。專注關鍵點，解決關鍵隱患，不僅是病人安全的保證，也是醫院績效的保證。清單可以洞悉臨床差錯的幾大源頭：無知、無能、無為、無德、無情；明白一個道理，個人能力不足，團隊力量彌補；對付馬太效應（越危急，越容易出錯），需要用制度來抵御系統風險。預防糾正差錯的最佳辦法不是懲罰，而是培訓。

在新書《走向涅槃：醫學的最后臺階》中，葛文德變得宿命起來。他深知，醫學再怎么發奮圖強，依然無法擺脫一個很確定的結局，那就是永遠也無法戰勝死神，生命的最后一課必定是衰老與死亡課。于是，剛剛滿50歲的葛文德把目光聚焦于人類的衰老和死亡的逼近與應對。他依然是給大家講故事，講他妻子的姥姥高齡獨居的故事（從自信走向自欺，再到自悲的歷程），講一對醫學專家夫婦一步一步邁入衰老棧道，親歷失能、失明、失智，生活品質逐漸下滑，最后滑向深淵的故事，講一個有創意的社區醫生突發奇想，改造傳統養老機構（一個允許喂養寵物狗和小鳥的決定令養老院頓時生機盎然）的故事。還有美國普通家庭如何為養老奉親承受難以負擔的經濟壓力，社會福利養老機構總是有各種死角和盲點，而家庭居家養老又無法提供社群交往的支撐，這個矛盾幾乎無法調和。

戀生惡死是人之常態，但死亡面前人人平等，無論你是國王，還是車夫，是大亨，還是乞丐，地位與金錢都無法改變個體生命必死的事實，人生的最后一道考題就是如何面對死神的召喚，恐懼、沮喪、憂傷是人之常情，再堅強、豁達的人在死神面前也無法高傲、從容起來，現世的花紅柳綠，死亡過程的掙扎抗拒，來世的迷茫都是死亡降臨時的糾結，但是無論怎樣地糾結，我們還是需要邁過那一道門檻，去遠方去遨游。如何安頓這顆不安的靈魂，是現代安寧緩和醫療的首要課題，也是每個凡人需要借助靈魂修煉才能坦然面對的生命節目。

從醫學不確定性的認知到死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一個醫生最完美的精神發育，也昭示了現代醫學在高技術、高消費驅使下飆車遇阻（衰老死亡是最后的剎車）的警醒，死生有度，生命無常，原來這么樸實的真諦，卻需要我們用人生那寶貴的“3萬天”的一大半來點撥、感悟，真是應了孔老夫子那句名言：五十而知天命。