十二指腸鏡聯合腹腔鏡一期治療膽總管結石合并膽囊結石療效分析

盛成勝 孫寧杰 陳水平 吳燕紅 駱小燕 楊慶華 羅建生

十二指腸鏡聯合腹腔鏡一期治療膽總管結石合并膽囊結石療效分析

盛成勝 孫寧杰 陳水平 吳燕紅 駱小燕 楊慶華 羅建生

近年來，隨著十二指腸鏡下乳頭切開（EST）取石技術的發展與成熟，其適應證也漸漸放寬。同時，隨著腹腔鏡膽囊切除術（LC）技術日趨成熟，其以創傷小、痛苦少、恢復快、并發癥少等優點，已被普遍接受并廣泛應用。而EST取石術一期聯合LC用于治療膽總管結石合并膽囊結石是一種微創手術，可使患者免于開腹手術，并快速康復。我院近年來已開展此技術，并取得良好效果，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007-06—2012-12我院采用EST取石術一期聯合LC治療膽總管結石合并膽囊結石患者75例，男34例，女41例，年齡36～85歲，平均72.3歲。均經B超或CT、MR檢查，發現膽總管及膽囊均有結石。臨床表現：腹痛62例，發熱40例，黃疸42例，直接膽紅素升高67例，堿性磷酸酶升高52例；膽總管直徑8～26mm，平均13mm；結石直徑3～25mm，膽總管內結石1～4枚。合并膽囊炎61例，膽管炎43例，膽源性胰腺炎39例，高血壓48例，糖尿病16例，中風后遺癥8例，慢性阻塞性肺炎7例。

1.2 手術方法 （1）對合并膽囊炎，特別是膽管炎者，先行抗炎、降黃、保肝等治療，以及術前常規檢查無禁忌者，特別是凝血功能、心肺功能應正常。（2）在全麻下先行EST，取左俯臥位，插入十二指腸鏡，尋找到十二指腸乳頭，選擇性膽管插管,抽取膽汁減壓并送細菌培養加藥敏，注入33%泛影葡胺或優維顯行膽管造影。結合B超、CT、MRCP檢查明確膽管解剖結構及確定膽管結石是否存在，明確結石部位、大小、數目。可行EST條件者，沿膽總管走行方向（11～12點位置）行Oddis括約肌切開[1]，一般切開括約肌6～10mm，以估計取出結石為妥，切開時應“先快后慢，先切后凝”原則。切開后行內鏡下網籃取石術，取石應遵循“先下后上，先小后大”原則；對于膽總管末端狹窄長度超過15mm，出凝血時間延長，肝硬化肝功能B級以上者或乳頭旁有憩室，以及年輕患者且結石＞8mm者不宜行EST，以柱狀氣囊行乳頭擴張后用網籃或取石球囊取石。對于直徑＞10mm的結石首先用碎石籃碎石，然后用取石籃套取或取石球囊拉出結石。結石取凈后，再次膽管造影確認結石有無殘留。一般常規留置鼻膽管引流3～5d，鼻膽管應放置于右肝管或肝總管。如腹腔引流管內有膽汁則留置1～2周。行EST取石手術時要注意盡量少充氣，手術結束時要吸盡胃腸內氣液體，減少胃腸脹氣，否則增加LC手術難度。膽總管取石術后一期行LC術，為防止膽囊內結石脫落進入膽總管,首先在近膽囊側用鈦夾閉合全部或部分膽囊管,然后再牽拉膽囊壺腹部。或者先行膽囊降壓。充分解剖顯露膽囊三角，需參照鼻膽管留置的位置。切除膽囊后是否留置膽囊床腹腔引流管視術中情況而定，手術困難、出血較多者留置。術后48h拔除。若引流管內有膽汁或膽囊管處理不可靠，則根據引流液多少決定是否拔除。一般遵循先拔除鼻膽管再腹腔引流管的原則。術后24、72h復查血、尿淀粉酶，血常規和大便隱血試驗，術后常規奧曲肽0.1mg皮下肌注1次/ 8h或生長抑素3mg微泵維持1次/12h，使用2～3d，常規使用止血藥（1～2d），抗生素（常規1～2d，一般不超過3d，如膽管炎癥重用到血象、體溫正常后3d）。

2 結果

本組75例EST取石成功71例（94.7%），失敗4例（1例因結石體積過大難以取出，1例因碎石失敗，1例因乳頭旁憩室導致插管失敗，1例因十二指腸乳頭炎性水腫嚴重插管失敗）。LC70例中失敗1例。4例取石失敗患者均同期開腹行膽囊切除術加膽總管切開取石和T管引流術。EST取石術后19例出現血、尿淀粉酶升高，予禁食及生長抑素等治療后好轉；乳頭切開處出血5例，予以止血對癥處理后,出血停止，未出現開腹止血情況。EST取石成功者中1例（1.4%，1/71）中轉開腹，因膽囊三角胼胝樣粘連、解剖不清中轉開腹行單純膽囊切除術。LC術后患者恢復良好，未出現與ERCP和LC相關的嚴重并發癥。平均進食時間3d，平均起床活動時間2d，平均住院時間7d。

3 討論

3.1 膽囊結石的治療方法 臨床上15%～18%的膽囊結石患者合并膽總管結石[2]。其治療方法目前首選LC。近年來，隨著生活水平提高，我國人群飲食結構發生了變化，高蛋白、高脂肪、高熱量食物攝入量增加，導致膽囊結石和膽管結石發病率有逐漸升高趨勢，發病率為15%～30%[3]。本組中大部分患者均有多次膽絞痛史。對于此類患者，傳統的開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術，創傷大、恢復慢、住院時間長，常需1～2個月才能拔除T管，對伴有其他器官嚴重疾患的老年患者風險較大。目前，LC和EST取石術已十分成熟，采用EST取石與LC相結合是治療此類患者行之有效且簡便安全的方法。它拓展了微創手術在膽道外科的應用范圍，由于無需T管引流，保證了膽道的完整性和消化道的正常生理功能，創傷小，痛苦少，住院時間遠短于開腹膽囊切除術、膽總管切開取石和T管引流術的住院時間（平均2周左右）。本組患者均有較好的療效,損傷小、效果好、并發癥少、恢復快。

3.2 EST取石術與LC的操作順序 目前，關于EST與LC的操作的先后順序尚存爭議,一般認為先行EST取石術再行LC。Yau等[4]主張先行EST，再行LC。秦明放等[5]也主張先行ERCP、EST，再行LC。采用此種操作順序，即使EST取石手術失敗仍有機會在腹腔鏡下或開腹行膽總管探查、取石。其次，先行EST取石可使術前對膽囊管的長度、進入膽總管的方式和部位、膽囊管是否存在變異以及有無變異的解剖結構（如變異的副肝管、迷走膽管）等更了解，從而采取正確的術式,避免肝外膽管的損傷。先行EST取石唯一的缺點在于取石后膽囊內小結石，可能在LC牽拉膽囊時通過擴張的膽囊管進入膽總管內。但由于結石小，有可能通過已切開的十二指腸乳頭排出，發生率很低。另外，放置鼻膽管于膽總管有助于LC手術中提示膽總管的位置，有利于腹腔鏡下操作。若先行LC切除了膽囊，而EST取石失敗，則需再次開腹手術行膽總管切開取石。筆者認為一般情況下先行EST取石再行LC為宜。由于較少有先行LC再行EST取石的報道，再次手術發生率尚難確定。但有對照研究表明兩種手術順序在手術失敗率、并發癥發生率等無明顯差異[6]。

3.3 EST取石術與LC的間隔時間 目前尚無定論。有報道EST取石后即刻或1d內膽囊壁未因EST取石操作造成的明顯水腫；也有報道EST取石術后3～7d膽囊壁水腫明顯，增加了LC手術難度[7]。由于EST取石后，膽囊結石可能進入膽總管，因此EST取石與LC間隔時間越長，繼發性膽總管結石發生的可能性越大。而且一期手術可以減少手術費用及患者精神壓力。因此筆者認為，在EST取石術后一期進行LC較為適宜。

[1]胡冰．ERCP臨床診療圖解 [M]．上海:上海科學技術出版社,2004: 239-246．

[2]吳階平,裘法祖．黃家駟外科學[M]．6版．北京:人民衛生出版社,2000: 1274．

[3]孫明．內科治療學[M]．2版．北京:人民衛生出版社,2006:1:352．

[4]Yau M P,Tsai C C,Mo L R,et al．Diagnostic and therapentic interventions in postlaparoscop ic cholecystectomy biliary comp lications[J]．Hepato Gastroenterol,1993,40:139-144．

[5] 秦明放,趙宏志,王慶,等．微創治療肝外膽管結石階梯性方案研究[J]．中國實用外科雜志,2004,24(2):88-90．

[6]Lin C,Simon L,Bruce E,et al．Preoperative versus postoperativeendoscop ic retrograde cholangiopancreatography in mild to maderategallstone pancreatitis[J]．Annals Surgery,2000,231(1): 82．

[7]魏義,張寅,王凱,等．膽管空腸Roux2en2Y吻合與內鏡下乳頭肌切開術后腸膽返流與膽汁排泄的對比研究[J]．肝膽外科雜志,2003,11(2):119．

2013-03-20）

（本文編輯：歐陽卿）

322000 義烏市中心醫院普外四科