甲氧胺復(fù)合麻黃堿對剖宮產(chǎn)術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉低血壓的預(yù)防

山東省平度市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(266011)王曉偉 楊生華 崔秋美

腰-硬聯(lián)合麻醉兼具腰麻阻滯充分、用藥量小、起效迅速和硬膜外麻醉肌松良好、鎮(zhèn)痛完全、麻醉持久的優(yōu)點(diǎn)，是剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉的首選。但由于疤痕子宮、羊水過多、仰臥位低血壓綜合征等產(chǎn)婦身體因素及麻醉、手術(shù)中的多因素共同作用，約有53.3%～85.0%的產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉后并發(fā)低血壓［1］，嚴(yán)重威脅母嬰安全。臨床上曾采用預(yù)先擴(kuò)充容量法來預(yù)防低血壓，但效果不夠確切并可能引起容量負(fù)荷過重［2］。常用血管活性藥物有麻黃堿、甲氧胺、去甲腎上腺素等，但單獨(dú)應(yīng)用麻黃堿或甲氧胺均可能造成產(chǎn)婦心率過快或過緩的不良影響。本研究聯(lián)合應(yīng)用小劑量甲氧胺和麻黃堿，擬評價兩者合用預(yù)防產(chǎn)婦低血壓的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者和(或)家屬簽署知情同意書。選擇2011年9月至2012年4月腰-硬聯(lián)合麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)單胎孕產(chǎn)婦150例，年齡19～37歲，體重53～79kg，孕37～41周，ASAⅠ級或Ⅱ級。排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證、甲氧胺或麻黃堿過敏、甲狀腺功能亢進(jìn)、肥胖、合并妊娠高血壓、心臟病、糖尿病、呼吸或肝腎功能不全、凝血功能異常、感染、胎兒宮內(nèi)窘迫的患者。依隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組:即甲氧胺組(A組)、麻黃堿組(B組)和甲氧胺+麻黃堿組(聯(lián)合用藥組，C組)，每組各50例。各組患者在年齡、體重、孕周、ASA評分等一般情況和麻醉情況差異無顯著性(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前6小時禁食，無麻醉前用藥。患者入室并測定基礎(chǔ)血壓(BP)、心率(HR)，常規(guī)吸氧并開放靜脈，20分鐘內(nèi)輸注20mL/kg的乳酸林格氏液，左側(cè)臥位下經(jīng)L2-3椎間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺，蛛網(wǎng)膜下隙注射2mL的0.5%布比卡因重比重液(0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖溶液1mL)，于20～30秒內(nèi)緩慢注完后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5cm，協(xié)助患者平臥。3組患者靜脈預(yù)注血管活性藥物:A組給予甲氧胺4mg;B組給予麻黃堿10mg;C組給予甲氧胺2mg+麻黃堿5mg。完成后將手術(shù)床偏向左側(cè)，防止產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征。針刺皮膚法測定并調(diào)控麻醉平面達(dá)T6-8以下，所選對象均為腰麻效果較為理想者。若出現(xiàn)收縮壓(SBP)低于基礎(chǔ)值的30%或SBP＜12kPa(1kPa=7.5mmHg)認(rèn)為是低血壓，通過靜滴多巴胺(40μg/mL)糾正。出現(xiàn)HR＜60次/分，為心動過緩，通過靜注阿托品0.25～0.5mg糾正;HR＞100次/分為心動過速。

1.3 觀察 待產(chǎn)婦入室安靜休息10分鐘后，每隔2分鐘測定BP、HR，連續(xù)測定3次取均值作為基礎(chǔ)值(記為T0時刻)，記錄麻醉預(yù)注后5分鐘(T1)、10分鐘(T2)、15分鐘(T3)、20分鐘(T4)、30分鐘(T4)及手術(shù)結(jié)束(T5)患者的SBP、HR。收集胎兒娩出即刻的臍動脈血4mL測定pH，并記錄新生兒出生后1分鐘、5分鐘的Apgar評分。記錄患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、寒顫、低血壓、心動過緩、過速等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用()表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較行t檢驗(yàn)或Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 3組不同時刻SBP、HR變化情況 3組患者不同時刻SBP差異無顯著性(P＞0.05)，麻醉預(yù)注后10分鐘、15分鐘時B組HR明顯比A組的快(P＜0.05)，C組HR最為平穩(wěn)，見表1。

2.2 3組不良反應(yīng)情況 A組有6例、C組有1例發(fā)生心動過緩，B組有7例發(fā)生心動過速(P＜0.05)，B組有2例、C組有1例發(fā)生惡心、嘔吐，3組均未見低血壓和寒顫發(fā)生。從總體不良反應(yīng)情況看，C組顯著少于B組(P＜0.05)，A、B兩組比較差異無顯著性(P＜0.05)。

2.3 3組新生兒臍動脈動脈血PH及Apper評分A、C兩組新生兒臍動脈血pH顯著高于B組(P＜0.05)，3組新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分均在8～10之間，差異無顯著性。見表2。

表1 3組患者不同時刻SBP、HR變化情況()

表1 3組患者不同時刻SBP、HR變化情況()

注:*表示與同時刻A組相比，*P＜0.05。

表2 3組新生兒臍動脈血pH及1分鐘、5分鐘Apgar評分()

表2 3組新生兒臍動脈血pH及1分鐘、5分鐘Apgar評分()

注:*表示與B組相比，*P＜0.05。

3 討論

腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)是方便可靠的［3］，但為了保證母嬰的安全，對于可能伴發(fā)的產(chǎn)婦低血壓必須引起充分的重視。有研究表明，產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)史、合并妊娠期高血壓、胎兒巨大、羊水過多等特殊情況或麻醉平面在T4以上、術(shù)中出血量超過300mL等手術(shù)原因均會增加產(chǎn)婦低血壓風(fēng)險［4-5］。腰麻阻滯快、范圍較廣，但容易影響呼吸循環(huán)，使血管擴(kuò)張、心輸出量降低、血流動力學(xué)紊亂。調(diào)整體位至子宮左傾、控制麻醉平面能在一定程度上預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，但仍常需配合使用升壓藥物。

麻黃堿曾被認(rèn)為是血管活性藥物的首選，但研究表明，麻黃堿不僅能夠收縮血管、興奮中樞而增加心血量，同時也有增加心肌耗氧量、快速耐藥的副作用［6］，它能夠透過胎盤，對胎兒β受體有激動作用致使胎兒基礎(chǔ)代謝增加，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫或酸血癥。本研究中T2、T3時刻B組心率明顯比A組高，且不及C組的心率穩(wěn)定。50例患者中有7例發(fā)生心動過速，且總體不良反應(yīng)顯著多于C組。一般認(rèn)為，臍動脈血pH＜7.2提示已對新生兒產(chǎn)生酸血癥的不良影響［7］。B組新生兒臍動脈血pH比A組和C組的低，提示麻黃堿可能會加重胎兒缺氧。C組pH稍低于A組，可能與合并小劑量麻黃堿有關(guān)。

甲氧胺對α1受體具有高度選擇性激動作用，能夠同時升高SBP和舒張壓。舒張期冠脈灌注的提高能夠增加心肌供血，并對心率具有反射性調(diào)節(jié)作用。心率的降低使心肌耗氧減少，有利于保護(hù)心臟［8］。研究發(fā)現(xiàn)，A組有6例發(fā)生一過性心動過緩，C組1例心動過緩可能與甲氧胺有關(guān)，均通過靜注小劑量阿托品及時糾正。本研究監(jiān)測指標(biāo)未見甲氧胺對新生兒產(chǎn)生不利影響，關(guān)于甲氧胺是否會透過胎盤影響新生兒健康有待進(jìn)一步研究。

從產(chǎn)婦的SBP、HR、不良反應(yīng)及新生兒臍動脈血pH、1分鐘和5分鐘Apgar評分整體來看，聯(lián)用小劑量甲氧胺和麻黃堿預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)患者低血壓的效果最為理想。尤其能夠使產(chǎn)婦心率更加平穩(wěn)，避免了單用甲氧胺或麻黃堿造成心動過緩或過速的不利，并且未影響新生兒酸堿平衡，對產(chǎn)婦及新生兒是較為安全的保護(hù)。研究中甲氧胺及麻黃堿的劑量是依經(jīng)驗(yàn)設(shè)定，是否有更佳配比方案及更廣適用情況有待進(jìn)一步研究。

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