腹部術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式的效果觀察與護(hù)理

吳高梅，李榮勝

術(shù)后鎮(zhèn)痛由于能降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定呼吸及循環(huán)、促進(jìn)病人康復(fù)，已在臨床上普遍使用［1，2］。臨床最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有硬膜外和靜脈兩種途徑，我院普外科均有采用，并取得良好的鎮(zhèn)痛效果。但同時也存在一定的問題，如操作失誤和并發(fā)癥等，因而需要嚴(yán)密的觀察和細(xì)致的護(hù)理。現(xiàn)對我院普外科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察與護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院2012年3月—2013年1月普外科手術(shù)病人68例，包括膽道手術(shù)23例，胃腸手術(shù)45例，術(shù)后分別以硬膜外嗎啡復(fù)合液或靜脈布托啡諾復(fù)合液行術(shù)后鎮(zhèn)痛，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ級～Ⅱ級，年齡26歲～79歲，體重41kg～82kg，無心、肺、腦等疾病史。手術(shù)在硬膜外阻滯或復(fù)合氣管插管全身麻醉下完成。術(shù)畢靜脈注射止吐藥為昂丹司瓊4mg。

1．2 鎮(zhèn)痛方案 靜脈鎮(zhèn)痛組（23例）采用酒石酸布托啡諾10mg、帕瑞昔布鈉80mg，用0．9%氯化鈉溶液稀釋至100mL，首劑量3mL～5mL，持續(xù)量1．5mL／h～1．8mL／h，采用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），每次2mL，鎖定時間20min。硬膜外鎮(zhèn)痛組（45例），采用嗎啡8mg～10mg、羅哌卡因150mg，用0．9%氯化鈉溶液稀釋至100mL，首劑量5mL，持續(xù)量2mL／h，PCIA 每次1mL，鎖定時間20min，術(shù)后均持續(xù)應(yīng)用48h。護(hù)理人員每天巡視病人2次，觀察病人生命體征，詢問病人鎮(zhèn)痛效果并進(jìn)行鎮(zhèn)痛評分及相關(guān)不良反應(yīng)情況的觀察，包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、瘙癢、下肢麻木和呼吸抑制等，檢查鎮(zhèn)痛相關(guān)異常情況，如脫管、輸藥管道阻塞、關(guān)閉等，將上述情況記錄在鎮(zhèn)痛記錄單上。

1．3 鎮(zhèn)痛效果觀察 術(shù)后每6h采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法進(jìn)行評價，最后取其平均值。護(hù)理人員用專用的視覺模擬評分標(biāo)尺，上有刻度0～10（0分為無痛，10分為劇痛）且有一游標(biāo)，刻度一面向觀察者；另一面繪有疼痛程度相應(yīng)的表情圖案，病人在另一面移動游標(biāo)至自己疼痛程度。0分～1分為無痛（優(yōu)）：無疼痛感，安然入睡；2分～3分為輕痛（良）：疼痛輕微，可完全耐受；4分～6分為中度疼痛（中）：疼痛明顯，不完全耐受，一定程度干擾睡眠；7分～10分為嚴(yán)重疼痛：完全不能耐受，干擾睡眠；＞6分則認(rèn)為效果差，有時需要肌內(nèi)注射其他鎮(zhèn)痛藥以補(bǔ)救。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 鎮(zhèn)痛效果（見表1）

表1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 例（%）

2．2 并發(fā)癥和異常情況（見表2）

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥和異常情況比較例（%）

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前解釋 術(shù)前向病人或家屬解釋術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義及常見不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)PCIA的有效性和安全性，同時解答術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的疑問。解釋或簡單演示病人自控鎮(zhèn)痛泵的使用，增強(qiáng)病人治療信心，取得其理解和配合。

3．2 巡視檢查 病人回病房時與麻醉醫(yī)生交班完畢，再向病人解釋PCIA泵的使用及報警處理。每天巡視病人兩次以上，觀察生命體征，了解鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。同時指導(dǎo)病人或家屬正確使用PCIA泵。檢查PCIA裝置運(yùn)行情況、連接管接頭是否關(guān)閉、硬膜外導(dǎo)管是否脫出等，靜脈鎮(zhèn)痛需保持輸液通道暢通。每天至少兩次填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄單，記錄生命體征、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。

3．3 鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的觀察處理 向病人解釋手術(shù)疼痛的基本規(guī)律，對鎮(zhèn)痛藥的療效和不良反應(yīng)要有客觀的認(rèn)識，治療的目的是要取得良好鎮(zhèn)痛效果的同時盡量避免不良反應(yīng)。因此，鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)是巡視過程中關(guān)注的重點。同時檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行及管道連接是否通暢。巡視中發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛組效果優(yōu)者較多，顯示出較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，但也出現(xiàn)2例脫管、1例嚴(yán)重嘔吐致導(dǎo)管鎮(zhèn)痛中止。靜脈鎮(zhèn)痛組有2例輸液管道上三通連接關(guān)閉，均在巡視時及時發(fā)現(xiàn)并及時處理。兩組病人不良反應(yīng)方面有較大不同，靜脈鎮(zhèn)痛組病人頭暈嗜睡者4例（17．4%），多于硬膜外鎮(zhèn)痛組，但硬膜外鎮(zhèn)痛組常見的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、瘙癢、下肢麻木等在靜脈鎮(zhèn)痛組均很少出現(xiàn)。總之，在巡視中可及時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛相關(guān)問題，對一些嚴(yán)重并發(fā)癥的處理，須報告醫(yī)生。對鎮(zhèn)痛效果不佳時，首先檢查PCIA裝置運(yùn)行和管道連接是否正常，可酌情加大鎮(zhèn)痛泵的給藥速率，同時予以按壓鎮(zhèn)痛泵，對于硬膜外鎮(zhèn)痛組硬膜外導(dǎo)管2例脫落及鎮(zhèn)痛效果較差者，請求主管醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生，靜脈適量給予曲馬朵或哌替啶，以緩解疼痛。

4 討論

硬膜外及靜脈鎮(zhèn)痛均可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但兩種方法各有優(yōu)缺點。護(hù)理人員首先必須了解鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用，對不良反應(yīng)的起因有初步估計。硬膜外應(yīng)用嗎啡復(fù)合局部麻醉藥已廣泛用于術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛，并已取得良好的鎮(zhèn)痛效果。然而，硬膜外應(yīng)用嗎啡可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢甚或呼吸抑制［3］。本研究硬膜外鎮(zhèn)痛組常見皮膚瘙癢和惡心嘔吐發(fā)生率高于靜脈鎮(zhèn)痛組，皮膚瘙癢者常不需處理，惡心嘔吐時可予以止嘔藥或暫停鎮(zhèn)痛繼續(xù)觀察。

布托啡諾是μ受體拮抗劑，但可激動κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，與嗎啡、芬太尼、哌替啶等其他阿片類藥物相比，不良反應(yīng)較少［4，5］。帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，無血小板抑制和胃腸不良反應(yīng)［6］。相對于硬膜外鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛組由于不良反應(yīng)較少而且輕微，以鎮(zhèn)靜嗜睡為多見［7］，且護(hù)理相對簡便，故更易被病人和護(hù)理人員所接受。而硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛并發(fā)癥較多，特別是惡心嘔吐難以忍受，個別病人甚至中止鎮(zhèn)痛。另外，導(dǎo)管連接或固定不佳以致脫管，也可導(dǎo)致鎮(zhèn)痛失敗，應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時預(yù)防治理。

腹部手術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛均可取得優(yōu)良效果，但兩者出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況有差異。護(hù)理人員應(yīng)掌握所用藥物的作用機(jī)制及相應(yīng)并發(fā)癥，針對鎮(zhèn)痛的不同方法給予不同的護(hù)理。但均應(yīng)加強(qiáng)巡視、細(xì)致觀察、及時處理，以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，防治并發(fā)癥及預(yù)防異常情況出現(xiàn)。

［1］ 莊思敏，徐波，夏金堂，等．急診腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2002，23（2）：156－157．

［2］ 韓傳寶，錢燕寧，周欽海．術(shù)后鎮(zhèn)痛對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控［J］．國外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2005，26（2）：74－77．

［3］ 秦玉榮，曹積弘．骨科術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的常見并發(fā)癥及處理［J］．中國實用醫(yī)藥，2009，4（16）：116－117．

［4］ 孟志秀，黃冰．布托啡諾的藥理作用及其在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（15）：2341－2343．

［5］ 王懿春，王明德，郭曲練．布托啡諾在疼痛治療方面的研究進(jìn)展［J］．實用疼痛學(xué)雜志，2010，6（1）：46－52．

［6］ 吳新民，岳云，張利萍，等．術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性——前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲安慰劑對照、平行分組研究［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（1）：7－10．

［7］ 曾振平．多沙普侖減輕布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛期間嗜睡的效果［J］．實用疼痛學(xué)雜志，2010，6（1）：30－31．