路徑式早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦梗死病人上肢功能恢復(fù)的影響

任 燕，顧艷葒，金小紅，朱小玲，陳美華，余慶豐

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展使腦卒中救治率明顯提高，但高致殘率依然是擺在廣大醫(yī)務(wù)工作者面前的一個(gè)嚴(yán)峻問(wèn)題，70%～85%首次腦卒中病人留有偏癱［1］，導(dǎo)致上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，對(duì)病人的日常活動(dòng)能力和生存質(zhì)量產(chǎn)生了巨大影響。早期康復(fù)治療是促進(jìn)腦梗死病人功能恢復(fù)的最重要的治療方法之一［2］。臨床路徑是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員共同制定的、針對(duì)某一特定的疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化照顧計(jì)劃。本研究將腦梗死后上肢功能障礙病人早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施制訂成路徑表形式，使措施具體、明確，收到了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2012年3月—2014年2月入住我院神經(jīng)內(nèi)科的急性腦梗死病人67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第4屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)頭顱CT或 MRI檢查確診為腦梗死；②存在上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，F(xiàn)ugl－Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分＜66分；③首次發(fā)病；④年齡≥18歲；⑤神經(jīng)功能缺損程度在輕中度范圍內(nèi)［美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）0分～15分］［4］；⑥格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＞12分；⑦自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦干梗死；②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；④精神障礙；⑤發(fā)病時(shí)間＞72h。

1．2 分組方法 采用便利抽樣的方法按時(shí)間先后順序進(jìn)行分組，將2012年3月—2013年2月符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的34例急性腦梗死病人作為對(duì)照組，將2013年3月—2014年2月符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的33例急性腦梗死病人作為試驗(yàn)組。兩組病人年齡、性別、婚姻、住院天數(shù)、NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），兩組基線一致，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

1．3 干預(yù)方法 對(duì)照組：實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，病人出院后回家，1周內(nèi)進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，12周時(shí)復(fù)診進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)。干預(yù)組：實(shí)施由康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士組成的護(hù)理小組按路徑式早期康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)，家屬參與，病人出院后回家，1周內(nèi)進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，12周時(shí)復(fù)診，進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)。病人住院時(shí)間一般2周左右，出院后回家自行訓(xùn)練。

1．3．1 制訂干預(yù)措施 試驗(yàn)組干預(yù)措施是在借鑒《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》［5］、美國(guó)退伍軍人事務(wù)部／國(guó)防部制訂的《成人腦卒中康復(fù)治療管理臨床實(shí)踐指南》（VA／DOD Clinical practice guideline for the management of stroke rehabilitation，2010）［6］基礎(chǔ)上制定，經(jīng)6位專(zhuān)家咨詢(xún)修改后最終形成。強(qiáng)調(diào)早期、重復(fù)、循序漸進(jìn)、綜合采用多種方法、以具體任務(wù)為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)在使用正規(guī)量表充分評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)；強(qiáng)調(diào)家屬和病人的參與。措施包括良姿位的擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、Bobath訓(xùn)練、肌肉牽伸、作業(yè)訓(xùn)練等，具體到每一天，從病人入院即開(kāi)始，循序漸進(jìn)，首先進(jìn)行良姿位擺放及各關(guān)節(jié)屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)被動(dòng)活動(dòng)，用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體向前、向上舉，各關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，練習(xí)抓拿空紙杯、筷子、端碗、洗臉、梳頭、扣紐扣、擺棋子，有條件者在筆記本電腦或IPAD上玩游戲，如斗地主、切水果等。

1．3．2 實(shí)施方法 病人入院第一天，由病房責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師、病人及家屬共同制定康復(fù)目標(biāo)，提出具體措施，并在實(shí)施表單相應(yīng)欄內(nèi)打鉤，由責(zé)任護(hù)士具體實(shí)施并督促病人及家屬完成每天訓(xùn)練內(nèi)容，鼓勵(lì)病人主動(dòng)完成動(dòng)作，每日2次，上、下午各1次，每次15 min～30min，每周共14次，每個(gè)動(dòng)作至少5次。對(duì)病人及家屬或照顧者進(jìn)行面對(duì)面的講授、示范并評(píng)估病人及照顧者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練方法和健康教育知識(shí)的理解掌握程度，對(duì)薄弱知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化教育。使用筆記本電腦播放訓(xùn)練視頻，讓病人及家屬觀看，跟隨視頻進(jìn)行訓(xùn)練。康復(fù)治療師每周會(huì)診1次，責(zé)任護(hù)士都經(jīng)過(guò)4次的訓(xùn)練方法培訓(xùn)并考核合格。

1．4 評(píng)價(jià)方法 在病人入院時(shí)、干預(yù)后2周、干預(yù)后12周3個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定簡(jiǎn)表（Fugl－Meyer Assessment，F(xiàn)MA）評(píng)價(jià)病人上肢運(yùn)動(dòng)功能，所有的評(píng)定由專(zhuān)人完成。FMA量表包括上肢的反射活動(dòng)、連帶與分離運(yùn)動(dòng)、抓握、協(xié)調(diào)與速度共33個(gè)任務(wù)條目，每個(gè)條目按不能進(jìn)行、部分進(jìn)行、充分進(jìn)行3個(gè)等級(jí)分別賦予分值0分、1分、2分，總分66分，得分越高表示病人的上肢功能越好。該量表敏感、可靠，是目前應(yīng)用最多的肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)工具［7］。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將資料輸入SPSS 17．0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 兩組入院時(shí)和干預(yù)后FMA得分比較（±s） 分

表2 兩組入院時(shí)和干預(yù)后FMA得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 入院時(shí) 干預(yù)后2周 干預(yù)后12周34 18．47±18．84 27．82±20．76 40．00±19．66試驗(yàn)組 33 11．70±11．99 33．97±19．41 50．48±16．50 t值 1．75 －1．25 －2．對(duì)照組36 P 0．09 0．22 0．02

3 討論

3．1 腦梗死病人康復(fù)護(hù)理措施應(yīng)明確、可行并注重病人及家屬的主動(dòng)參與 一直以來(lái)，患側(cè)上肢功能的恢復(fù)是腦卒中康復(fù)的棘手問(wèn)題之一［8］，上肢功能障礙通常表現(xiàn)為無(wú)力、速度慢、缺乏協(xié)調(diào)性和靈活性，容易發(fā)生肌肉痙攣。研究顯示腦卒中肢體功能障礙病人即使接受傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練仍然會(huì)有30%～60%的癱瘓上肢成為無(wú)功能上肢［9］。本研究中干預(yù)后2周時(shí)雖然兩組FMA得分均較前有所提高，功能較前有所改善，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與康復(fù)護(hù)理時(shí)間短有關(guān)。有研究表明，訓(xùn)練時(shí)間超過(guò)20h上肢功能才有明顯提高［10］。

目前，上肢康復(fù)干預(yù)主要措施中神經(jīng)肌肉電刺激、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)以及康復(fù)機(jī)器人等訓(xùn)練方法都需要具有康復(fù)資質(zhì)的康復(fù)治療師實(shí)施，而路徑式的早期康復(fù)護(hù)理措施簡(jiǎn)單易行，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士能有效實(shí)施康復(fù)措施。同時(shí)，與常規(guī)康復(fù)護(hù)理相比較，路徑式的早期康復(fù)護(hù)理措施采用表單形式，更具體、明確，有效保證了責(zé)任護(hù)士、病人及照顧者實(shí)施的依從性，并強(qiáng)調(diào)早期介入，在病人入院開(kāi)始即給予良姿位的擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)以及痙攣肌肉的牽拉和伸展，有效預(yù)防了病人上肢肌肉痙攣的發(fā)生。申茂玲等［11］研究也顯示，早期良姿位的擺放能有效抑制偏癱肢體痙攣的發(fā)生，降低偏癱肢體并發(fā)癥的發(fā)生。重視照顧者和病人的參與，通過(guò)不斷強(qiáng)化教育教會(huì)病人和照顧者如何實(shí)施良姿位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、肌肉牽拉和伸展，確保這些措施貫穿整個(gè)康復(fù)過(guò)程，有效防止肌肉痙攣的發(fā)生。通過(guò)早期Bobath訓(xùn)練、主動(dòng)活動(dòng)、早期重復(fù)任務(wù)訓(xùn)練以及家屬或照顧者督促病人活動(dòng)，而不替代病人完成生活所需等措施有效增加了患肢康復(fù)訓(xùn)練頻率和強(qiáng)度，促使病人上肢正確運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)。所有這些措施都為病人上肢功能的恢復(fù)創(chuàng)造了良好的條件，更有效、更快地促進(jìn)了病人上肢功能的恢復(fù)。我國(guó)由于康復(fù)資源缺乏，如果照顧者康復(fù)知識(shí)缺乏，未能很好地掌握簡(jiǎn)單易行的康復(fù)訓(xùn)練方法，病人回家后有效的康復(fù)訓(xùn)練也即終止。在實(shí)際研究過(guò)程中對(duì)照組中部分病人出院后不再堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，部分家屬反映病人因上肢活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛而縮小活動(dòng)范圍，減少活動(dòng)次數(shù)，也不愿讓家屬給予被動(dòng)活動(dòng)。Dean等［12］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)肌肉不活動(dòng)會(huì)引起形態(tài)學(xué)、生理學(xué)和生化學(xué)的改變，從而影響肌肉功能的恢復(fù)。

3．2 腦梗死病人康復(fù)需多學(xué)科、多部門(mén)合作進(jìn)行整體康復(fù) 腦梗死病人的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期、正規(guī)、整體的干預(yù)過(guò)程。護(hù)士應(yīng)在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下對(duì)病人進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，并不斷學(xué)習(xí)康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識(shí)，與康復(fù)治療師緊密合作，這樣才能更好地提高康復(fù)效果。同時(shí)，由于平均住院日的縮短，需要康復(fù)護(hù)理的病人不得不轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭，病人康復(fù)護(hù)理的重任無(wú)疑落到了照顧者身上［13］，因此，醫(yī)務(wù)人員在病人住院期間應(yīng)重視病人及家屬的健康教育和簡(jiǎn)單易行的康復(fù)訓(xùn)練方法指導(dǎo)，出院后應(yīng)加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理，鼓勵(lì)有條件者至就近的正規(guī)的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，對(duì)條件限制的病人應(yīng)定期做好隨訪，指導(dǎo)病人和家屬在家中繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)也應(yīng)重視腦梗死后病人的康復(fù)工作，做好康復(fù)護(hù)理知識(shí)相對(duì)貧乏人員的培訓(xùn)，建立一支專(zhuān)業(yè)化的社區(qū)康復(fù)護(hù)理隊(duì)伍，以滿足居家病人的需求，提高他們的生活質(zhì)量。

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