基于行為安全的醫務人員血源性職業暴露防護干預模式的構建

羅 祎，江智霞，王匯平，袁曉麗，周家梅

血源性病原體職業暴露是醫務人員工作中最常見的一種職業危害，醫生和護士（尤其是護士）是血源性病原體職業暴露發生的高危職業群體［1］。在臨床工作中，醫務人員普遍存在雙手回套針帽、針頭的毀型或鈍化處理、未及時處理裸露針頭、人工分揀醫療銳器、接觸病人的血液或體液時未戴手套等不安全操作行為，明顯增加了醫務人員血源性職業暴露的機會。美國安全工程師海因里希認為，約90%的安全事故是由人的不安全操作行為導致，人的不安全行為是導致安全事故的最主要因素，預防事故的關鍵控制措施是減少人的不安全行為［2］。為減少我國醫務人員血源性職業暴露的發生，保證醫務人員職業安全，自2006年以來，我院就致力于醫務人員經血傳播性疾病職業暴露防護的相關研究，如銳器傷現狀調查、開展多形式血源性職業防護教育模式、設計銳器收集盒及銳器收集盒放置架等，并在實踐中不斷豐富理論基礎，探索循證依據，更新防護理念，以行為轉變為核心，構建基于行為安全的醫務人員血源性職業暴露防護干預模式。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 理論及循證依據

1．1．1 理論依據 在前期研究基礎上［3，4］，以知信行理論、健康信念模式、行為安全模式為指導，通過研究小組多次討論，廣泛征詢資深專家意見，進一步明確職業暴露防護過程中醫務人員知識、態度、行為轉變的關鍵點和側重點，確立醫務人員防護行為轉變為研究核心，防護行為安全為最終目標。

1．1．2 循證依據 目前國內外關于醫務人員血源性職業暴露防護干預研究已有許多報道，但其研究結果并不一致，且大部分研究樣本量較小，加之銳器傷是醫務人員血源性職業暴露的主要類型，也是導致醫務人員感染血源性傳播疾病最主要的職業因素。因此，將醫務人員銳器傷作為血源性職業暴露防護干預研究的重點內容。通過計算機檢索國內外數據庫關于醫務人員銳器傷的干預研究（中文文獻1463篇，外文文獻1334篇），系統評價醫務人員銳器傷干預內容、方法及效果等。結果顯示，國內外對醫務人員血源性職業暴露干預方法主要為教育培訓、工程干預、安全管理、安全行為操作，納入的19項研究中，7項采取了綜合干預（包含上述兩項或兩項以上干預內容），Meta分析提示，以教育培訓為核心的綜合干預可較大程度地減少銳器傷的發生率。基于此項有力證據，拓展和完善前期職業暴露防護干預內容及方法，構建醫務人員血源性職業暴露防護干預模式。

1．2 干預形式

1．2．1 干預對象 采取分層整群隨機抽樣方法抽取黔北地區二級、三級醫療單位各2家，選擇其中210名臨床醫生和護士作為研究對象。

1．2．2 干預時間 依據“艾濱浩斯遺忘曲線規律”及行為轉變理論，同時鑒于人、物、時間等客觀因素的影響，確定干預時間為3個月，分兩個階段進行，即初次干預階段和強化干預階段。

1．2．3 干預內容 根據《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》及《血源性病原體職業接觸防護導則》，結合前期調查結果，確定干預內容為血源性病原體的一般知識、職業暴露的危險因素及高危環節、標準預防及暴露后預防知識、安全防護行為知識、安全防護技能實踐等。

1．2．4 干預方法

1．2．4．1 初次干預階段 通過行為促進，規范安全的防護行為。①多元化培訓（視、聽）：根據行為改變相關理論的理念及原則制定培訓方法和內容，包括風險感知教育和行為益處教育。風險感知教育方面，邀請醫院感染專家進行多元化、系統化的血源性職業暴露知識專題講座，適時穿插與主題相關的典型案例，通過圖、文、聲、像等形式詳細講解導致血源性職業暴露的銳器種類、高危環節、高危科室、不安全操作行為等，使醫務人員深刻感知血源性傳播疾病的易感性、風險性和感染血源性傳播疾病的嚴重性；行為益處教育方面，告知醫務人員采取正確防護行為對防止感染血源性傳播疾病的重要作用，對血源性職業暴露相關知識核心內容、薄弱環節及主要存在問題進行有獎知識問答，充分調動醫務人員積極性，使其認清在采取安全行為過程中可能出現的思想麻痹和僥幸心理、執行障礙、依從性減弱等，以增強警示作用，提高醫務人員對安全行為的認同度，從而自覺培養嚴謹的工作習慣和良好的慎獨精神。②體驗式操作（做）：在講座過程中和講座結束后，通過設計模擬場景，先由專業人員對導致銳器傷發生的高危行為及規范操作進行演示，再由受訓者以小組為單位進行操作體驗，以行為安全為出發點，進一步提高醫務人員認知水平，促進職業暴露防護行為安全運作。③反思討論（思）：理論講座及操作體驗結束后，受訓者分組擬定討論主題，就自身存在哪些不安全防護行為、怎樣避免工作中存在的不安全防護行為、不安全防護行為與職業暴露防護之間的關系等進行討論，引導醫務人員正確思考安全行為執行障礙及益處，形成安全的防護態度及動機，促進安全防護意識到行為的根本轉變。④現場觀察督導：選擇最常發生銳器傷的時間和科室，仔細觀察并記錄醫護人員的操作行為。采用ABC行為分析法（activator，行為前因；behavior，行為本身；consequence，行為后果 ）對行為進行分析，及時糾正不安全防護行為，并進行操作示范。通過反復督導、鼓勵、示范等方式，幫助醫務人員樹立和鞏固執行安全行為的信念和信心，提高安全防護行為的執行力。⑤工程干預：結合本地區實際情況，對實施干預的醫療機構大力推薦和提供課題組研究設計的移動式銳器盒放置架、安全銳器盒，并對其使用方法進行統一培訓。⑥管理控制：了解干預前后各醫院血源性職業暴露防護相關制度的制定與落實情況、教育培訓情況、安全防護物品供應情況、醫療銳器物的處置流程等，對醫務人員血源性職業暴露防護現狀進行評價，將存在問題反饋給管理人員，并提出改進建議。

1．2．4．2 強化干預階段 強化干預在初次干預后1個月實施，其方式與初次干預大體一致，但側重點有所不同，主要是針對初次干預中存在問題實施針對性的強化干預，以進一步提高醫務人員防護意識和安全行為依從性。干預方法包括遞進式強化培訓、體驗式強化操作、現場行為督導等。

1．2．5 效果評價 可采用量性和定性評價方法（問卷調查、現場觀察），分別在干預前及干預后即刻、1個月、3個月對醫務人員血源性職業暴露防護知識、態度、行為、醫院科室安全環境的改變情況進行動態評價。

2 結果

以行為改變相關理論為導向，在系統評價國內外研究結果的基礎上，結合本地區經濟、技術、衛生條件等實際情況，以行為轉變為核心，構建基于行為安全的醫務人員血源性職業暴露防護干預模式。該模式由兩個階段組成，第一階段通過行為促進，規范安全的防護行為；第二階段通過行為強化，進一步提高安全防護行為的依從性。通過系統性的初次干預和針對性、持續性的強化干預，從多維視角（知、信、行、環境）、多重水平（個體水平、環境水平）階段性地改變個體行為，最終達到醫務人員職業防護行為的長久安全。其干預模式及干預策略見圖1、表1。

圖1 醫務人員血源性職業暴露防護干預模式

表1 多維視角的行為安全干預策略

3 討論

3．1 構建血源性職業暴露防護干預模式的重要性和必要性 近年來，一些新發傳染病和暴發傳染病呈現蔓延趨勢，醫務人員職業暴露風險不減反增［5］，嚴重威脅醫務人員生命安全，影響醫療服務質量。世界衛生組織（WHO）報道，全球疾病負擔中，2．5%的人類免疫缺陷病毒（HIV）、40%的乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染源于職業暴露，醫務人員因職業暴露而感染血源性疾病的風險性是普通人群的2倍～19倍［6］。在2013年12月新修訂的《職業病分類和目錄》中，衛計委首次將醫務人員感染艾滋病納入職業病范疇，一方面充分顯示了國家對醫務人員職業暴露防護的高度重視；另一方面說明了醫務人員血源性職業暴露問題不再局限于個案而是已發展成為普遍存在的嚴峻事實。目前，我國對于醫務人員血源性職業暴露防護干預工作主要集中在教育培訓、安全防護物品推廣和使用、醫院管理部門的行政干預等。但是，由于推廣的深度、廣度不夠，許多培訓工作基本流于形式；綜合干預的內容和方法視醫院管理部門重視程度的高低而出現不均衡性；干預過程僅限于短期時間內，缺乏漸進性、持續性；干預后只評價即時效果，未注重防護措施遠期效果的觀察；職業暴露防護執行及監管力度未能達到預期目標，使得血源性職業暴露發生率高、職業暴露防護行為依從性低、職業暴露上報率低等現象仍然存在［7，8］，醫務人員職業暴露防護現狀并未從根本上得以改善，臨床工作中依然潛藏著巨大的職業暴露安全隱患。由此可見，我國醫務人員的血源性職業暴露防護不容樂觀，如何實施有效的干預措施減少職業暴露的發生任重而道遠。因此，構建系統的、科學的醫務人員血源性職業暴露防護干預模式，大力開展醫務人員血源性職業暴露防護干預工作，最大限度地保障醫務人員的生命健康尤為必要。

3．2 血源性職業暴露防護中提前預防是重點、行為轉變是核心 醫療銳器傷是醫護人員最常見的職業性損害，也是醫務人員發生血源性傳播疾病的最主要職業因素。高發銳器傷主要與醫務人員缺乏規范持續的防護教育、防護意識淡薄、不規范操作行為及醫院管理缺陷等有關，其中，不規范的操作行為是導致醫務人員銳器傷發生的重要影響因素，而大多數銳器傷可通過規范安全的操作防止發生［9］。因此，職業暴露的防護重在預防，而防護的根本則在于職業安全行為的轉變。以行為安全為切入點，將醫務人員職業暴露防護視為整個運作系統，個體的行為即為運作系統的核心，通過確定適當的原則、流程及結構，可使系統處于最佳工作狀態［10］。職業暴露防護系統的運作涵蓋個體屬性（人）和組織屬性（物品、環境）兩方面。一方面，提高個體屬性對防護運作系統影響的關鍵在于塑造行為，可通過開展多種形式的職業暴露與安全防護教育，使其將所學知識通過自身正確理解并內化，同時建立激勵機制，規范操作流程，加強暴露后處理，從而提高血源性職業暴露的風險認知水平，形成安全防護態度和動機，最終促進行為的轉變；另一方面，提高組織屬性對防護運作系統影響的關鍵在于改善環境和優化物品，包括明確安全目標，重視安全管理；建立監測系統，完善監管體系；創造安全工作環境，營造安全文化氛圍等。通過綜合干預，可使人、物、環境相互協調，發揮防護系統最佳性能，從而實現職業暴露防護系統高效、安全運作的目標。

3．3 血源性職業暴露防護干預模式的特點

3．3．1 科學性及可行性 目前，醫務人員職業暴露防護大部分干預方案的設計僅憑干預前基線調研資料或個人研究經驗為依據，缺乏有力的支撐證據，難以保證方案的科學性和可行性。鑒于綜合干預的全面性和有效性，在前期研究基礎上，通過豐富理論基礎及加大循證力度，改變以往傳統教育培訓方式，開展集中式專題講座，設計場景進行操作演練，展示大量臨床圖片，穿插有獎問答、反思討論等形式，結合現場督導、工程干預、控制管理，從視聽、討論、實踐等角度構建基于行為安全的醫務人員血源性職業暴露防護干預模式，有利于激發醫務人員對自我防護的需求和態度，引導醫務人員變被動接受為主動參與，進而提高醫務人員血源性職業暴露防護知識水平和安全行為能力。因此，該模式具有一定的科學性和可行性。

3．3．2 系統性 本模式基于知－信－行等理論的相關理念，遵循認知—信念—行為轉化的漸進過程和發展規律，在全面評估醫務人員的防護知識水平、心理狀態、安全行為能力等基礎上，通過案例、圖片、文字等形式直觀地向醫務人員展示血源性職業暴露所導致的嚴重性和易感性，分析采取防護措施后的益處及阻礙行為轉變的影響因素；通過與干預對象進行溝通交流，引入行為決策研究中信任、互惠和公平等［11］對人的行為的影響，幫助干預對象樹立職業安全防護信念；向被干預醫療單位提供安全防護物品，對醫務人員相關操作行為及科室環境進行現場觀察指導，克服阻礙行為改變的影響因素；通過研究人員現場觀察，記錄醫務人員工作中的安全或不安全行為，利用激勵機制進行行為強化，將結果反饋給醫務人員及醫院管理部門，確保醫務人員職業暴露防護的監管效果。在充分考慮個體相關因素、組織環境管理對職業暴露防護影響的前提下，本研究集綜合干預與動態評價于一體，將細節控制與過程控制相結合，整個干預過程符合知識、態度、行為轉化的整體性和統一性。

3．3．3 階段性及持續性 行為轉變理論認為，人的行為轉變是一個復雜、漸進、連續的過程，在不同的行為階段，個體具有不同的需要和動機。因此，對于醫務人員職業暴露防護認知到行為變化過程中的不安全行為，不僅要根據其所處不同行為階段給予針對性干預和計劃性引導，使醫務人員對行為改變趨勢的利益和代價逐漸形成利大于弊的權衡觀念，同時，還應通過重復、連續的干預、刺激及強化，才能保證其最終達到行為轉變的目的。基于行為轉變的階段性及連續性，階段性干預與持續性強化必須同時進行、相互促進。本模式分為兩個階段，各階段干預的側重點有所不同。初次干預側重全面性和系統性，旨在糾正和影響醫務人員職業暴露防護過程中的認知、態度和行為；強化干預則更具針對性和補充性，在干預效應還未急劇減弱的情況下，進一步鞏固和強化前期存在問題和薄弱環節，結合動態效果評價彌補了現有研究干預方案的短期干預及即時評價的局限性，并且在整個干預活動中，參考本單位實際情況及收集醫務人員反饋信息，作為后續階段干預活動方案調整的依據，最終達到不斷調整方案、持續強化干預、促進安全行為的目的。

［1］ 邢亞威，劉志廣，劉曉，等．醫務人員血源性職業暴露的調查分析［J］．中華醫院感染學雜志，2013，23（24）：6077－6078．

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［4］ 袁曉麗，江智霞，張詠梅，等．多形式血源性職業防護教育模式的研究與實踐［J］．中華醫院感染學雜志，2010，20（10）：1435－1437．

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［6］ 夏福平，黃靈聰，陳虹冰．63例血源性病原體職業接觸調查分析［J］．中國職業醫學，2012，39（1）：53．

［7］ 任小兵，劉焱銀，喻萍，等．醫務人員血源性病原體職業暴露分析與防護對策［J］．中華醫院感染學雜志，2011，21（12）：2546－2547．

［8］ 陳靜，范麗娟，張曼，等．醫務人員血源性職業暴露上報率低的原因分析［J］．中華醫院感染學雜志，2013，23（23）：5767－5769．

［9］ 徐世蘭，繞麗，喬甫，等．840例醫務人員銳器傷現狀調查［J］．中國循證醫學雜志，2011，11（6）：636－639．

［10］ Gino F，Pisano G．Toward a theory of behavioral operations［J］．Manufacturing and Service Operations Management，2008，10（4）：676－691．

［11］ Malhotra D．Trust and reciprocity decisions：The differing perspectives of trustors and trusted parties［J］．Organizational Behavior and Human Decision Processes，2004，94（2）：61－73．