無保護左主干病變植入藥物洗脫支架后發生不良事件的危險因素分析

翟　娜　王明毅　張宇靜　徐　健

沈陽市第一人民醫院心血管內科，遼寧沈陽110041

無保護左主干病變植入藥物洗脫支架后發生不良事件的危險因素分析

翟娜王明毅張宇靜徐健▲

沈陽市第一人民醫院心血管內科，遼寧沈陽110041

目的找出無保護左主干病變植入藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）后發生不良事件的危險因素。方法連續選取165例接受DES治療的LMCA患者，通過5年臨床隨訪將患者分為無事件組（131例）和終點事件組（34例）。本研究的復合終點包括心性死亡、心肌梗死（myocardial infarction，MI）、靶病變血運重建（target-lesion revascularization，TLR）和支架內血栓（stent thrombosis，ST）。通過Logistic回歸分析找出LMCA患者植入DES后發生不良事件的獨立危險因素。結果終點事件組患高血壓（P=0．046）、糖尿?。≒=0．029）及腎功能不全（P= 0．049）的患者所占百分比高于無事件組。終點事件組患者的平均血管直徑小于無事件組（P=0．047）。隨訪5年的MI、TLR、心性死亡和支架內血栓發生率分別為5．5%、10．3%、7．3%和5．5%。Logistic回歸分析顯示：糖尿?。∣R= 2．86，95%CI：1．08～7．56，P=0．017）和腎功能不全（OR=1．96，95%CI：1．32～2．19，P=0．043）是LMCA患者發生復合終點的獨立危險因素，而平均血管直徑為其保護因素（OR=0．96，95%CI：0．92～0．99，P=0．035）。結論在無保護LMCA患者中，患有糖尿病及腎功能不全的患者可能會使術后獲益減少；左主干病變直徑較小的患者可能更適于植入DES。

無保護左主干病變；經皮冠狀動脈介入治療；藥物洗脫支架；危險因素

在裸金屬支架時期，由于技術原因及再狹窄風險的存在，對無保護左主干（left main coronary artery，LMCA）病變行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）一直存在爭議。各大學會冠狀動脈血運重建指南均推薦冠狀動脈旁路移植術作為左主干病變的標準治療方案[1]。然而，隨著藥物洗脫支架（DES）越來越多的應用以及不斷改善的藥物輔助治療，使我們不得不重新評估對LMCA病變行PCI的可行性，一些研究結果顯示植入DES治療LMCA具有良好的臨床結果[2]。而這一結果正是得益于藥物洗脫支架（drug-eluting stents，DES）的低再狹窄率和低再次血運重建率[3-6]。根據這些研究結果，ACC/AHA指南將PCI提升為LMCA的Ⅱa類推薦治療方案。

然而，一些研究指出，伴隨糖尿病等基礎疾病的LMCA患者并不適合植入DES，這些患者往往更易發生主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）[7-10]。本研究的目的旨在探討引起LMCA患者DES植入術后MACE事件的危險因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本研究選取2005年1月～2009年8月于沈陽市第一人民醫院及分院行LMCA病變PCI治療并植入DES的患者共165例。在5年隨訪時，共有34例患者發生終點事件。將患者按照是否發生終點事件分成無事件組（131例）和終點事件組（34例）。所有入選患者具臨床癥狀和心肌缺血的表現，并經造影證實為可以行PCI治療的LMCA病變。排除心源性休克、有阿司匹林或氯吡格雷服用禁忌證或計劃短期內行外科手術的患者。所有患者均進行5年臨床隨訪。本研究經由我院倫理委員會批準開展。

1.2手術方法

在PCI過程中，根據造影結果及術者的判斷決定是否給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，常規進行預擴張。支架的長度覆蓋病變的全長并向近端和遠端分別延伸1～2 mm。對于LMCA口部病變，支架可以延伸入主動脈1～2 mm。對于LMCA分叉病變，根據病變類型由術者決定支架位置。對于遠端LMCA病變累及前降支和回旋口部且受累部位的血管直徑≤2．5 mm采用“T”支架。對于真性分叉病變累及兩個主要的分支，可行“T”支架、改良“T”支架、對吻或CRUSH技術。支架釋放后，常規進行后擴張，包括遠端LMCA分叉支架植入后的對吻球囊擴張術。對于多支病變患者，其治療策略則根據造影結果和臨床表現由術者決定。

1.3抗血小板藥物治療策略

患者入院當天即給予負荷劑量的阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，100 mg×30片/盒，國藥準字J2008 0078）300 mg和氯吡格雷（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，75mg×7片，進口藥品注冊證號H20080090）300 mg，頓服后改為每日一次服用阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg維持劑量至術前。術后長期服用阿司匹林100 mg并推薦患者服用氯吡格雷75 mg至術后12～24個月。

1.4事件定義

本研究的復合終點包括心性死亡、心肌梗死（myocardial infarction，MI）、靶病變血運重建（target-lesion revascularization，TLR）和支架內血栓（stent thrombosis，ST）。除非有明確的證據排除，否則所有死亡均被認為是心性死亡。MI定義為CK-MB水平升高至正常水平的5倍以上，伴隨典型胸痛持續時間＞30 min或在心電圖上有新發缺血性改變。TLR的定義是在原靶病變支架內及其近端和遠端5 mm內進行的任何再次干預。

1.5統計學方法

采用SPSS 20．0統計學軟件進行數據分析。計數資料以例數和百分比描述，計量資料以均數±標準差（x±s）描述。其中計數資料比較采用χ2或Fisher精確檢驗；計量資料兩組間比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；以是否發生不良事件為因變量進行二分類多因素Logistic回歸分析（采用前進法），各危險因素為自變量，其中進入和剔除變量的概率標準分別為0．05和0．1，P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般基線資料

見表1。終點事件組患高血壓（P=0．046）、糖尿?。≒=0．029）及腎功能不全（P=0．049）的患者所占百分比高于無事件組。終點事件組患者的平均血管直徑小于無事件組（P=0．047）。

表1　一般基線資料[n（%）]

2.2LMCA患者發生復合終點獨立危險因素

以是否達到復合終點為因變量，將表1中達到統計學差異的高血壓、糖尿病、腎功能不全、平均血管直徑作為自變量行Logistic回歸分析顯示：糖尿?。˙值= 0．28，S.E.值=0．13，Wals值=5．9，OR=2．86，95%CI：1．08～7．56，P=0．017）和腎功能不全（B值=0．32，S.E.值=0．21，Wals值=4．1，OR=1．96，95%CI：1．32～2．19，P=0．043）是LMCA患者發生復合終點的獨立危險因素，而平均血管直徑為其保護因素（B值=-0．12，S.E.值=0．18，Wals值=4．4，OR=0．96，95%CI：0．92～0．99，P=0．035）。而高血壓被排除在回歸方程外，見表2。

表2　復合終點的Logistic回歸分析

2.3臨床隨訪結果

所有患者均接受至少5年臨床隨訪，5年的MACE、MI、TLR、心性死亡和支架內血栓的發生人數（率）分別為33（20．0%）、9（5．5%）、17（10．3%）、12（7．3%）和9（5．5%）。

3　討論

盡管國內越來越多的大型研究[11,12]證實植入DES治療LMCA病變可行及有效，但是目前尚缺乏在基層醫院無外科支持等有限的條件下對LMCA病變行DES植入是否安全有效的長期隨訪的臨床研究。本研究是目前國內在基層醫院中開展的關于DES治療LMCA病變樣本量最大、隨訪時間最長的臨床研究。本研究主要發現：①在無保護LMCA患者中，患有糖尿病及腎功能不全的患者可能會使術后獲益減少；②左主干病變直徑較小的患者可能更適于植入DES。

許多大中心牽頭的大樣本量研究結果顯示在LMCA患者中DES的植入安全有效，本研究結果不良事件的發生率為20．0%，與其他文獻研究結果相一致，LMCA患者植入DES后5年的事件發生率約為20%～25%[11-15]。造成本研究DES植入不良預后的主要原因可能是支架內血栓及基層醫院患者雙聯抗血小板治療的依從性不佳引起。

隨著支架技術的發展，ACC/AHA指南將PCI提升為LMCA的Ⅱa類推薦治療方案[2]，臨床上越來越多的術者開始嘗試對LMCA患者植入DES。但是是否所有LMCA病變都適合植入DES還存在爭議。本研究通過Logistic回歸分析發現伴隨糖尿病及腎功能不全的LMCA患者較沒有伴隨這些疾病的患者更易發生不良事件，這與2014最新發布的歐洲血運重建指南相一致[1]，糖尿病伴隨左主干或三支病變的患者首選血運重建方法仍為冠狀動脈旁路移植術。LMCA合并糖尿病患者PCI預后差可能有以下幾個原因：①糖尿病患者存在包括高血糖、胰島素抵抗、脂質異常等多種代謝異常，而且還存在一定的血液學異常，血小板高表達Ⅱb/Ⅲa受體，特別是在合并高血糖條件下，易于聚集，有血栓形成傾向。這些因素可引起內皮功能障礙，加速動脈粥樣硬化進展，促進冠狀動脈血栓形成；②代謝異常導致的糖尿病腎病會引起肌酐清除下降，出現蛋白尿等也是糖尿病患者冠脈血運重建后死亡率增高的重要原因；③糖尿病患者的冠脈病變特點影響其預后，造影顯示糖尿病患者多存在多支病變、彌漫病變及閉塞病變，并且閉塞病變臨近血管管腔直徑較小，側支循環較差。此類患者動脈粥樣硬化斑塊脂質含量往往較多，易于破裂；④糖尿病患者斑塊裂隙及冠脈內血栓明顯較多，一般情況下冠狀動脈發生動脈粥樣硬化的區域早期會出現重塑直徑增粗，代償性維持血管腔面積及血流量，然而糖尿病患者很少發生這種重塑。腎功能不全患者預后差則可能因為這些患者由于糖尿病導致的腎功能異常引起。本研究的另一個意外發現是血管直徑小的患者獲益反而增大，可能由于左主干病變普遍較粗大而DES的直徑規格可能剛剛達到左主干病變的直徑大小或者超出不多，而后擴張的不足可能導致支架貼壁不良而導致不良事件發生率增加。因此左主干直徑較小的患者可能由于其貼壁良好這一原因程度反而更好。

綜上所述，本研究由于缺少隨機對照可能使結果產生一定偏倚，而糖尿病可能對腎功能不全產生干擾從而放大腎功能不全對LMCA病變行DES植入后預后的影響。

[1]Wijns W，Kolh P，Danchin N，et al．Guidelines on myocardial revascularization the task force on myocardial revascularization of the european society of cardiology（esc）and the European association for cardio-thoracic surgery（eacts）[J]．European Heart Journal，2010，31（20）：2501-2555．

[2]Park SJ，Hong MK，Lee CW，et al．Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosiseffect of debulking before stenting and intravascular ultrasound guidance[J]．Journal of the American College of Cardiology，2001，38（4）：1054-1060．

[3]Chieffo A，Stankovic G，Bonizzoni E，et al．Early and midterm results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main[J]．Circulation，2005，111（6）：791-795．

[4]Valgimigli M，van Mieghem CAG，Ong ATL，et al．Shortand long-term clinical outcome after drug-eluting stent implantation for the percutaneous treatment of left main coronary artery disease insights from the rapamycin-eluting and taxus stent evaluated at rotterdam cardiology hospital registries（RESEARCH and T-SEARCH）[J]．Circulation，2005，111（11）：1383-1389．

[5]Park SJ，Kim YH，Lee BK，et al.Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis comparison with bare metal stent implantation[J]. Journal of the American College of Cardiology，2005，45（3）：351-356.

[6]Kim YH，Park DW，Lee SW，et al.Long-term safety and effectiveness of unprotected left main coronary stenting with drug-eluting stents compared with bare-metal stents[J]. Circulation，2009，120（5）：400-407.

[7]Iakovou I，Schmidt T，Bonizzoni E，et al.Incidence，predictors，and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents[J].Jama，2005，293（17）：2126-2130.

[8]Stone GW，Moses JW，Ellis SG，et al.Safety and efficacy of sirolimus-and paclitaxel-eluting coronary stents[J].New England Journal of Medicine，2007，356（10）：998-1008.

[9]Mauri L，Hsieh W，Massaro JM，et al.Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents[J].New England Journal of Medicine，2007，356（10）：1020-1029.

[10]Kuchulakanti PK，Chu WW，Torguson R，et al.Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus-and paclitaxel-eluting stents[J]. Circulation，2006，113（8）：1108-1113.

[11]Han Y，Wang S，Jing Q，et al.Comparison of long-term efficacy of the paclitaxel-eluting stent versus the baremetal stent for treatment of unprotected left main coronary artery disease[J].The American Journal of Cardiology，2009，103（2）：194-198.

[12]Gao R，Xu B，Chen J，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease：Comparison with bare-metal stent implantation[J].American Heart Journal，2008，155（3）：553-561.

[13]Kastrati A，Mehilli J，Pache J，et al.Analysis of 14 trials comparingsirolimus-elutingstentswithbare-metalstents[J]. New England Journal of Medicine，2007，356（10）：1030-1039.

[14]Tu JV，Bowen J，Chiu M，et al.Effectiveness and safety of drug-eluting stents in Ontario[J].New England Journal of Medicine，2007，357（14）：1393-1402.

[15]Marroquin OC，Selzer F，Mulukutla SR，et al.A comparison of bare-metal and drug-eluting stents for off-label indications[J].New England Journal of Medicine，2008，358（4）：342-352.

The risk factors of adverse events in patients with unprotected left main coronary artery disease after drug-eluting stent implantation

ZHAI NaWANG MingyiZHANG YujingXU Jian
Department of Cardiology,the First People's Hospital of Shenyang City in Liaoning Province,Shenyang110041,China

Objective To determine the independent risk factors of adverse events for patients with left main coronary artery(LMCA)disease after drug-eluting stent(DES)implantation．Methods A total of 165 consecutive patients with LMCA disease were enrolled,through five years of follow-up,these patients were divided into non-event group(n=131)and the composite endpoint group(n=34)．The composite endpoint of this study included cardiac death(CV),myocardial infarction(MI),target lesion revascularization(TLR)and stent thrombosis(ST)．Logistic regression analysis was used to find the independent risk factors of patients with LMCA after DES implantation．Results The rates of hypertension(P=0．046), diabetes mellitus(P=0．029)and renal dysfunction(P=0．049)were higher in composite endpoint group compared with non-event group．The mean vessel diameter was smaller in composite endpoint group than non-event group(P=0．047)．The rates of five-year MI,CV death,TLR and ST were 5．5%,10．3%,7．3%and 5．5%respectively．Logistic regression analysis showed that diabetes mellitus(OR=2．86，95%CI：1．08～7．56，P=0．017)and renal dysfunction(OR=1．96，95%CI：1．32～2．19，P=0．043)were independent risk factors of composite endpoints．The mean vessel diameter(OR=0．96，95% CI：0．92～0．99，P=0．035)was independent protective factor of composite endpoints．Conclusion In patients with unprotected LMCA disease after DES implantation,diabetes and renal dysfunction may cause postoperative benefit reduced, the smaller diameter of LMCA may be more suitable for DES implantation．

Left main coronary artery;Percutaneous coronary intervention;Drug-eluting stent;Risk factor

R541

B

1673-9701（2015）07-0057-03

▲

（2014-11-10）