短暫性腦缺血發作對腦梗死患者的神經保護作用研究

靳明偉

鄭州市第七人民醫院內科，河南鄭州450016

短暫性腦缺血發作對腦梗死患者的神經保護作用研究

靳明偉

鄭州市第七人民醫院內科，河南鄭州450016

目的探討短暫性腦缺血發作對腦梗死患者的神經保護作用。方法選擇首次發病的急性腦梗死患者78例，根據發病前是否存在TIA分為TIA組（n=32）和非TIA組（n=46），比較兩組患者的神經功能缺損程度、腦梗死病灶體積及預后情況。結果TIA組神經功能缺損程度輕型的患者比例明顯高于非TIA組（P＜0．05）。TIA組腦梗死體積（6．90±0．55）cm3低于非TIA組的（10．50±0．76）cm3（P＜0．05）。TIA組正常、輕度殘疾的比例明顯高于非TIA組（P＜0．05）。結論TIA對后續發生的腦梗死患者腦神經具有保護作用，能降低患者的神經功能缺損程度，縮小腦梗死病灶體積，改善預后。

短暫性腦缺血發作；腦梗死；神經保護

短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）是在短時間內腦血流量減少引起的局部腦功能障礙，臨床癥狀持續時間通常＜1 h，影像學檢查并無急性缺血性卒中的表現。以往大多數研究者認為，TIA是缺血性卒中的重要危險因素，TIA患者若不能及時給予有效治療，其中1/3者進展為腦梗死。但近年來，部分研究認為，TIA可使腦組織對缺血產生耐受作用，對隨后發生的腦梗死具有保護作用，可減輕腦梗死引起的神經功能損傷[1]。但TIA的缺血耐受產生機制目前尚存爭議。本研究回顧性分析了78例腦梗死患者的臨床資料，根據發病前是否發生TIA進行分組對比，以探討TIA對腦梗死患者的神經保護作用。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集2010年7月～2013年6月在我院就診的急性腦梗死患者78例。納入標準：診斷符合中國急性缺血性卒中診治指南提出的腦梗死診斷標準[2]。首次發病；發病后24 h內入院。根據發病前7天內是否有同側TIA發作2～3次，持續時間不足1 h的患者納入TIA組，共32例，其中男18例，女14例；年齡38～79（58．7± 3．2）歲；吸煙史17例；高血壓史11例；糖尿病史7例；冠心病史3例。余下46例未發生TIA患者納入非TIA組，其中男28例，女18例；年齡40～80（57．2± 2．9）歲；吸煙史48例；高血壓史23例；糖尿病史19例；冠心病史7例。兩組患者性別、年齡、吸煙史和疾病史無明顯差異（P＞0．05）。

1.2方法

1．2．1神經功能缺損程度評定所有患者在入院當日進行神經功能缺損程度評定，工具選擇中國卒中量表（CSS）[3]，該量表包括以下8個項目：①意識，計分0～9分；②面癱，計分0～2分；③言語，計分0～6分；④水平凝視功能，計分0～4分；⑤手部肌力，計分0～6分；⑥上肢肩關節肌力，計分0～6分；⑦下肢肌力，計分0～6分；⑧步行能力，計分0～6分。分3個病情程度：輕型，計分0～15分；中型，計分16～30分；重型，計分31～45分。

1.2.2腦梗死體積的測量與計算所有患者在發病后第3日進行頭顱CT掃查，梗死體積計算采用Pullitono公式：長×寬×CT掃描陽性層面數/2（cm3）。

1.2.3預后評定所有患者入院后均采用常規的腦梗死治療方案。治療1個月后進行預后評定，選擇日常生活能力（ADL）評分量表[4]，根據ADL總分將預后分為4個等級：嚴重殘疾（0～49分）、中等殘疾（50～69分）、輕度殘疾（70～99分）和正常（100分）。

1.3統計學處理

采用SPSS17.0統計學軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組神經功能缺損程度比較

TIA組神經功能缺損程度輕型的患者比例明顯高于非TIA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組神經功能缺損程度比較[n（%）]

2.2兩組腦梗死體積比較

TIA組腦梗死體積為（6.90±0.55）cm3，低于非TIA組的（10.50±0.76）cm3（t=22.925，P=0.00）。

2.3兩組患者預后比較

TIA組正常、輕度殘疾的比例明顯高于非TIA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者預后比較[n（%）]

3　討論

以往大多研究認為，TIA可增加缺血性卒中的發生風險。但是近期有動物研究發現，短暫性腦缺血對后繼發生的嚴重腦缺血具有神經保護作用，既可縮小缺血性病灶范圍，還可減輕神經功能缺損評分，這種保護作用又稱為“腦缺血耐受”[5]。但TIA誘導的神經保護作用機制尚不明確。

多數研究表明，TIA對后繼腦缺血的神經保護作用主要在首次TIA后24 h，持續持續5～7 d[6]。沈燕等[7]研究指出，腦梗死的神經保護效果主要受TIA持續時間、發作頻率及TIA發生后至腦梗死的時間間隔的影響；TIA發生后腦組織存在各種炎性細胞因子并聚集于缺血灶周圍，當腦缺血發生時則對周圍組織產生保護作用。本研究結果顯示，TIA組神經功能缺損程度明顯輕于非TIA組，進一步比較兩組患者的腦梗死病灶體積，發現TIA組患者腦梗死體積明顯縮小，提示TIA的發生能減輕后繼發生的腦梗死神經損傷，一定程度地保護神經功能。TIA的腦缺血耐受機制為：①側支循環：有研究報道，有前驅TIA發作2～3次的腦梗死患者全腦血管造影提示大部分側支循環建立良好，而無TIA發作的患者側支循環建立不良[8]。動物實驗表明，持續低腦灌注壓有利于側支循環的建立。②N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體：NMDA受體在腦缺血預處理后能促進神經元的生存；NMDA受體可下調凋亡基因（如Fas配體）的表達[9]。③δ-Opioid受體（DOR）：Zhang等[10]研究表明，DOR可提高神經元對谷氨酸興奮毒性的抵抗力，從而產生快速和延遲性神經元保護作用。④細胞凋亡：研究表明，缺血預處理能激活Caspase-3抑制劑，阻斷Caspase-3介導的細胞凋亡級聯反應，從而抑制神經細胞的凋亡，保護神經功能[11]。⑤缺氧因子（HIF）：缺氧能增加海馬CA區的一氧化碳水平，增加HIF-1a的活性，并抑制梗死神經元Caspase-3活性，增加凋亡基因Bcl-2的表達。⑥K-ATP通道：韓冬等[12]研究證實，海馬和皮質中央神經元中K-ATP通道可使海馬、皮質具有耐受應激反應的能力，缺血、缺氧時，K-ATP通道開放以減少能量的消耗；其機制可能是防止缺血損傷細胞過度去極化，同時使缺血損傷細胞膜產生低氧超極化，提高神經元在缺血缺氧時抗損傷能力。

TIA對后繼腦梗死患者的預后有一定的改善作用[6，13-16]。本研究結果顯示，TIA組正常、輕度殘疾的比例明顯高于非TIA組，這也佐證了TIA對隨后出現的腦梗死神經功能具有保護作用。筆者認為，TIA是對后繼發生的腦梗死進行預處理，這種預處理能有效激活內源性保護機制，增強對腦缺血的耐受力，從而對腦細胞產生保護作用，有學者也提出TIA的持續時間過短、發作次數少不能達到激活內源性保護機制的作用，但TIA持續時間過長或發作次數過多則會導致腦細胞壞死，因此，合適的TIA持續時間及發作頻次可最大限度的保護腦組織的抗損傷能力，但其具體的時間及頻次尚待擴大樣本、更加細致的分組進行對照研究證實。

綜上所述，TIA對后續發生的腦梗死患者腦神經具有保護作用，能降低患者的神經功能缺損程度，縮小腦梗死病灶體積，改善預后；但其機制復雜，尚需進一步擴大樣本和研究證實。

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Study on nerveprotection of transient ischemic attack among patients with cerebral infarction

JIN Mingwei
Internal Medicine Department，the Seventh People's Hospital of Zhengzhou City in Henan Province，Zhengzhou 450016，China

Objective To investigate neuroprotection of patients with cerebral infarction by transient ischemic attack．Methods All 78 patients with the first occuring acute cerebral infarction were selected．Based on the occurrence of TIA before cerebral infarction，they were divided into TIA group（n=32）and non-TIA group（n=46），the patient's nerve function defect degree，lesion volume of cerebral infarction and prognosis were compared between two groups．Results The proportion of patients whose nerve function damage degree were at light in TIA group was significantly higher than that in non-TIA group（P＜0．05）．The cerebral infarction volume which was（6．90±0．55）cm3in TIA group was lower than that in non-TIA group which was（10．50±0．76）cm3（P＜0．05）．The proportion of normal，mild disability in TIA group were significantly higher than those in non-TIA group（P＜0．05）．Conclusion TIA has protective effects on cerebral nerve among patient with subsequent cerebral infarction，it can reduce patient’s nerve function defect degree，shrink cerebral infarction lesion volume，improve patient's prognosis．

Transient ischemic attack；Cerebral infarction；Nerve protection

R743.3

B

1673-9701（2015）07-0022-03

（2014-09-28）