肘關節創傷性骨化性肌炎的中西醫結合療法

章建新，謝 偉，吳向科，毛曉暉

(衢州市中醫醫院，浙江 衢州 324002)

·基礎與臨床研究·

肘關節創傷性骨化性肌炎的中西醫結合療法

章建新，謝 偉，吳向科，毛曉暉

(衢州市中醫醫院，浙江 衢州 324002)

探討肘關節創傷性骨化性肌炎的中西醫結合治療的療效。對13例肘關節創傷性骨化性肌炎的患者采用手術切除骨化組織、關節松解后應用鉸鏈式肘關節外固定架固定，結合術后中藥熏洗方法治療，觀察其療效及復發情況。11例治療后恢復良好，功能明顯改善；2例1年后拍片復查復發，但病灶明顯縮小，功能改善。該方法值得臨床推廣應用。

肘關節；骨化性肌炎；中西醫結合療法

骨化性肌炎是在骨骼系統以外的部位出現骨結構，可發生在皮膚、皮下組織、骨骼肌及關節附近纖維，或者是發生于韌帶、血管壁等[1]。肘關節骨化性肌炎是肘部創傷嚴重和較常見的并發癥，肘關節損傷發生骨化性肌炎約3%，85%的骨化性肌炎患者來自肘關節脫位。肘關節骨折合并脫位者發病率更高，尤其以橈骨小頭骨折合并肘關節脫位發病率最高[2]。我院于2009年2月至2013年9月，共收治創傷后肘關節周圍骨化性肌炎伴嚴重關節功能障礙13例，均采用手術切除骨化組織、關節松解后應用鉸鏈式肘關節外固定架固定，結合術后中藥熏洗治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，其中男10例，女3例；年齡20～65歲，平均(40±5)歲。左肘6例，右肘7例。13例中5例為肘關節恐怖三聯征，4例為肘關節脫位伴內側副韌帶損傷，3例為肱骨內上踝撕脫性骨折，1例為單純肘關節脫位。本組術前均X線片證實為骨化性肌炎成熟期，外周骨化明顯致密，其內為骨小梁，與鄰近組織間常有一條透亮分界線。

1.2 臨床表現及分期

臨床上把骨化性肌炎分為4期[3]，一期為反應期，表現為腫物增大明顯，鈣化速度快，消腫速度快，外傷15～60天腫物生長可達5～12cm左右；二期為活躍期，可表現為病灶局部皮溫升高，壓痛，腫塊質硬伴人體體溫增高；三期為成熟期，病灶出現殼狀骨性軟骨，按之堅硬，一般不可推動，如病灶在關節處，可累及關節活動度降低或活動受限；四期為恢復期，病灶停止生長，常在1～2年期間，病灶腫物逐漸變小，有時可完全自行吸收消失，具有一定的自限性。但四期病灶多數不會自行消失，一般發展為三期時，多以藥物治療與手術切除為準。本組均為成熟期，有明確外傷史，主要臨床表現為肘部腫塊，腫塊質硬、腫脹、疼痛，受累關節活動受限。

1.3 手術方法

術前確定骨化性肌炎處于成熟期，攝近期X線片及CT，預防性使用消炎甾體類藥物。全麻或臂叢麻醉，取仰臥位，使用消毒止血帶。根據骨化性肌炎的不同部位，本組中有8例選用肘后正中入路，其中1例選用肘后正中經尺骨鷹嘴截骨入路，另5例選用肘內外側聯合入路，術中取出鷹嘴窩內及影響關節功能的異位骨化組織，骨蠟涂抹取骨創面止血，伸屈活動肘關節尋找限制關節活動的瘢痕組織并切斷、松解之，使其伸曲活動度達到l00°以上，選用肘后正中經尺骨鷹嘴截骨入路1例需同時行尺骨鷹嘴骨折鋼絲張力帶固定，放置負壓引流管1根，關閉切口。肘關節充分松解后放置外固定架：在C型臂X線透視機下觀察肘關節標準側位像，尋找肱骨小頭與滑車的輪廓成同心圓時的圓心。將2.0mm克氏針由外側進入皮膚直達骨質，在肱骨髁外側環狀結構的近側邊鉆入至對側。將支架中央連接器上的軸心孔套在克氏針上，調整環鏈的位置以便為后來的復位留出充足的空間，近遠側連接桿分別置于肱骨外側與尺骨背側。前臂中立位下分別于尺骨背側及肱骨外側各置入2枚Schanz釘。拔除克氏針，安裝肱側和尺側撐開器，松開三角形把手，進行術中撐開，主要的撐開是在肱骨滑槽臂上。關節間隙的撐開應在透視下進行。如圖1示，左肘關節脫位伴內側副韌帶損傷后出現創傷性骨化性肌炎，采用肘后正中入路，切除骨化組織、關節松解后應用鉸鏈式肘關節外固定架固定，術前及術后X線片。

術前正位片 術前側位片 術后正位片 術后側位片

圖1左肘關節脫位伴內側副韌帶損傷后創傷性骨化性肌炎

1.4 術后處理

1.4.1 常規處理 本組術后常規口服消炎痛片25mg，2次/日，使用1個月。術后第一天，即鼓勵病人開始前臂旋前、旋后訓練，48小時拔除負壓引流管。撐開4天后開始松開三角形把手，以患者能忍受的疼痛為度，進行肘關節屈伸活動，避免暴力鍛煉引起新的損傷及導致骨化性肌炎復發。軟組織腫脹消退后，開始肘關節主動或被動功能訓練，視其活動范圍是否達到術中所取得的滿意范圍，若能達到則讓患者在該范圍主動活動，一日4～6次，每次屈伸不少于30下，且逐漸增多。若主動活動不能達到術中所取得的范圍，則在患者極力屈伸時輔以外力，幫助其達到滿意的范圍。10天后運用肘關節CPM機輔助練習，夜間根據情況可隔日將外固定架固定于最大伸直或屈曲位。

1.4.2 藥物熏洗和按摩 本組患者在術后l2～14天拆線后，視傷口情況給予中藥熏洗化瘀散結、通絡止痛，方用海桐皮湯加減：由海桐皮30g、威靈仙20g、伸筋草20g、透骨草20g、乳香15g、沒藥15g、當歸15g、川芎15g、紅花15g、防風20g、白芷15g、地龍15g、炒桑枝20g等配方組成。將藥置于盆中，加水3000ml，首煎至2500ml，煎沸后將患肢架于盆上，上蓋毛巾，熏蒸15min，要注意防止燙傷。待藥液漸溫后，將患肢放入盆中泡洗30min，注意避開釘孔處防止釘道感染，邊洗邊按摩肘三里、尺澤、曲澤等穴位并進行肘關節主動屈伸活動，每日熏洗3～4次，15天為一個療程。本組除2例外洗3個療程外，余均外洗2個療程。

2 結果

本組患者均獲得隨訪，隨防時間12～48個月，平均(36±6)個月，1年后拍片復查骨化性肌炎2例復發，但病灶明顯縮小。根據改良肘關節HSS評分系統[4]進行術后功能評價，其中：優7例，良4例，一般2例，優良率達84.6%。

3 討論

目前，對于骨化性肌炎并沒有特殊有效的治療方法。對于輕者，陳躍平[5]、王陸寬[6]等報道采用西藥內服消炎止痛、中藥外敷活血散瘀、手法按摩、物理療法及功能鍛煉等保守治療，療效較滿意。對于嚴重者，關節活動嚴重受限或僵直，或有嚴重疼痛，或有血管、神經卡壓癥狀者，預后很差，需手術治療。對于存在骨化性肌炎并造成嚴重關節功能障礙的患者，要嚴格把握手術適應證及手術時機：(1)經藥物的有效控制；(2)病情穩定1年半以上，骨化成熟；(3)X線檢查顯示骨化已成熟，邊緣已形成完整骨皮質，或骨掃描證明骨化成熟，AKP、ESR正常；(4)嚴重功能喪失者盡早手術，避免嚴重的骨質疏松及病理性骨折。晚期伴有嚴重關節功能障礙的患者，手術切除是惟一的治療手段，但復發率較高[7]。孫文廣[8]等采用病灶清除輔助單臂鉸鏈式外固定支架治療，羅序國[9]等采用關節鏡配合中藥熏洗治療取得良好療效，但肘關節鏡技術現階段難普及，病灶清除及關節松解不易徹底。本組均采用手術切除骨化組織、關節松解后應用鉸鏈式肘關節外固定架固定，手術操作簡單、方便，利于術后早期功能鍛煉。本組術后11例未見復發，2例雖復發且活動度較術中減小，但功能仍較術前明顯改善，復發病灶也較術前明顯縮小。

針對病因病理及骨化性肌炎發生的不同部位，本組先選用肘后正中經(或不經)尺骨鷹嘴截骨入路或肘內外側聯合入路，以充分顯露肘關節前后組織，徹底清除骨化組織，充分松解關節。經尺骨鷹嘴截骨者，需同時行尺骨鷹嘴鋼絲張力帶內固定。然后使用鉸鏈式外固定架固定，得以在外固定架的保護和引導下做主動或被動的滑動和牽引，相應韌帶和關節囊的膠原纖維排列也會順應力學方向生長重建，同時也避免了關節周圍肌肉、肌腱和韌帶、關節囊的再次粘連和短縮。術中骨蠟涂抹取骨創面及徹底止血，術后充分地引流均對骨化性肌炎的復發有一定的預防作用。

肘關節主要為屈伸活動，鉸鏈式肘關節外固定架即是基于肘關節的結構及活動特點，被設計成允許圍繞肘關節旋轉中心進行有效控制的運動的單邊式外固定裝置。它不僅微創并操作快捷，而且能夠控制肘關節按旋轉軸進行運動，術后即可進行前臂旋前旋后運動，允許肘關節作早期屈伸功能鍛煉，可方便地按需要進行肘關節的逐漸屈曲或伸直活動[10]。在術后康復過程中結合中草藥熏洗、手法穴位按摩、肘關節CPM機功能訓練，更有利于關節功能恢復，值得臨床推廣應用。

[1]陳銳,謝輝,馮芳,等.創傷性骨化性肌炎臨床治療研究進展[J].中醫臨床研究,2011,3(13):113-114.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,2005:1625-l626.

[3]虢劍,范玉偉.局限性創傷性骨化性肌炎的發病與診治[J].醫學理論與實踐,2010,23(9)：1097.

[4]蔣協遠,王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京:人民衛生出版社,2005:205.

[5]陳躍平,韓杰,李桂文,等.自制白藥膏外敷為主治療肘部骨化性肌炎15例[J].廣西中醫藥,2006,29(4):40.

[6]王陸寬,楊兆宏.綜合治療兒童肘關節骨化性肌炎371例[J].吉林中醫藥,2007,27(5):28．

[7]亓建洪,郭其勇,孔祥清.骨關節畸形矯形外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2013:275.

[8]孫廣文,王偉.黃建,等.病灶清除輔助單臂鉸鏈式外固定支架治療肘關節骨化性肌炎[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(27):4263.

[9]羅序國,熊明浩,楊紹武,等.關節鏡配合中藥熏洗治療26例肘關節骨化性肌炎療效觀察[J].現代診斷與治療,2014,25(7):1520-1521.

[10]郭林新,郭志民.絞鏈式肘關節外固定架操作技術[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(11):791-792.

ThecurativeeffectofthecombinedtreatmentoftraditionalChinesemedicineandwesternmedicineontraumaticmyositisossificansofelbow

ZHANGJianxin，XIEWei，WUXiangke，MAOXiaohui

(Traditional Chinese Medicine Hospital of Quzhou, Zhejiang 324002,China)

ObjectiveTo discuss thecurative effectofthecombinedtreatmentof traditional Chinese medicine and western medicine ontraumatic myositis ossificans of elbow.Method13cases of traumatic myositis ossificans of elbow were treated by resection, arthrolysis, the hinged elbow external fixator fixation and herbal fumigation.The curative effect and relapse case were observed.ResultAffter treatment,11cases recovered well. Another 2cases were relapsed,but the focuseswere evidentlyshrinked and the function was improved.ConclusionThis method is worthy of clinical application.

elbow joint ; myositis ossificans;the combined treatment of Chinese and western medicine

章建新(1981-)，男，浙江衢州人，本科，主治醫師。研究方向：骨科及顯微手外科

R685.2

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1672-0024(2015)03-0055-03