病案信息管理基礎(chǔ)工作的細(xì)節(jié)探究

文/青海省人民醫(yī)院　卓瑪吉

病案信息管理基礎(chǔ)工作的細(xì)節(jié)探究

文/青海省人民醫(yī)院卓瑪吉

【摘要】近些年，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案信息管理工作的不斷發(fā)展，眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)部病案管理人員有了更高、更新的要求。病案信息管理工作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中較為重要的基礎(chǔ)工作，其中主要包括對(duì)病案的收集、整理、登記、分類、保存等較為細(xì)致的工作。本文將針對(duì)工作中值得思考與討論的問題進(jìn)行研究，目的是為了能夠有效提高病案管理人員的實(shí)際工作水平，更好地服務(wù)于臨床病患。

【關(guān)鍵詞】病案信息管理；基礎(chǔ)工作；細(xì)節(jié)探究

在每所醫(yī)院的病案信息檔案室內(nèi)，詳細(xì)記錄著病患的個(gè)人基本信息情況、手術(shù)詳細(xì)過程以及個(gè)人用藥方案等資料，這些內(nèi)容直接關(guān)系著該名病患在住院過程中詳細(xì)的個(gè)人情況。與此同時(shí)，病案中也會(huì)記載醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的過程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展的過程中，只有充分地利用病案資料進(jìn)行科學(xué)合理的記錄與保存，才能夠?yàn)閺V大病患與社會(huì)提供良好的醫(yī)療服務(wù)。本文將針對(duì)工作中值得思考與討論的問題進(jìn)行研究，目的是為了能夠有效提高病案管理人員的實(shí)際工作水平，更好地服務(wù)于臨床病患。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案信息管理存在的問題

（一）病案信息初級(jí)管理存在問題。由于現(xiàn)今眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中科室較多，在日常工作中也存在著許多相互交錯(cuò)的必然聯(lián)系。病患的病例信息檔案具有收集數(shù)據(jù)多、收集過程復(fù)雜且難以完備等特點(diǎn)，所以病患的病例信息檔案通常需要交由多個(gè)不同部門的人員共同進(jìn)行填寫。病患在入院時(shí)，相關(guān)負(fù)責(zé)人員未能將信息填寫完善。住院部醫(yī)生對(duì)病患相關(guān)信息的采集出現(xiàn)漏洞，未能及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確核實(shí)，以上幾點(diǎn)都會(huì)成為導(dǎo)致病例信息檔案出現(xiàn)紕漏、不完備的重要因素。

（二）病例信息檔案管理人員的相關(guān)問題。通常而言，書寫病患病例信息檔案的相關(guān)人員均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的實(shí)習(xí)醫(yī)生或經(jīng)驗(yàn)較少的住院醫(yī)生，這就導(dǎo)致在書寫病案時(shí)出現(xiàn)較大的差異，因?yàn)槠渑R床治療經(jīng)驗(yàn)較少，對(duì)病案信息采集質(zhì)量的認(rèn)識(shí)不夠完善，所以在進(jìn)行書寫時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤與漏洞。由于病患基本信息的丟失，導(dǎo)致在臨床治療時(shí)信息不準(zhǔn)確、不真實(shí)，在一定程度上降低了病案的價(jià)值所在。

（三）病例信息檔案資料的規(guī)范化尚有待完善。從法律的角度來看，由于病患的病例信息檔案存在著隱私性等特殊性質(zhì)，固具備法律效力，如若其病例信息檔案資料寫作不夠規(guī)范化，一旦出現(xiàn)相關(guān)法律需要時(shí)，將無法進(jìn)行有效的證明。在臨床中，有關(guān)于病例信息檔案資料不規(guī)范的情況主要為以下幾種：病例信息檔案首頁上病患的個(gè)人信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、家庭住址）記錄不全面甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤；確診后病患的疾病診斷名稱與實(shí)際疾病的臨床表現(xiàn)征象存在出入；病患在接受手術(shù)治療的過程中，手術(shù)知情同意書上均無病患及其家屬的確認(rèn)簽字；病患住院過程中，在其病程記錄上缺少查房醫(yī)生的簽名；在手寫檔案中，病患化驗(yàn)單粘貼錯(cuò)誤。以上問題的出現(xiàn)都會(huì)使病案信息管理效率大大降低。

（四）相關(guān)人員缺乏信息管理意識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的日常任務(wù)較為繁瑣復(fù)雜，許多醫(yī)務(wù)工作者更傾向于鉆研科研、臨床等相關(guān)工作，對(duì)于病患的病例信息檔案資料的填寫、管理的重要性缺乏足夠認(rèn)識(shí)。伴隨著日常醫(yī)療任務(wù)的不斷增加以及工作負(fù)擔(dān)的逐漸加重，許多臨床醫(yī)務(wù)工作人員開始對(duì)記錄病例信息檔案失去耐心，無暇顧及病患病案的記錄質(zhì)量，這種情況的發(fā)生促使醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案信息管理工作的不重視。

二、完善醫(yī)院內(nèi)部病例信息檔案管理的具體實(shí)施措施

（一）完善病例信息檔案采集的相關(guān)管理章程。病例信息檔案采集的前提是建立起良好的信息管理制度，當(dāng)日常工作中出現(xiàn)不規(guī)范、錯(cuò)誤病案信息，則十分容易發(fā)生醫(yī)療糾紛事件。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)日常工作中所需的臨床信息資料進(jìn)行真實(shí)有效的收集與核對(duì)。在病患的病例信息檔案中，病患的各種相關(guān)信息內(nèi)容收集無疑是其中最為重要的步驟之一，相關(guān)醫(yī)務(wù)工作管理人員必須從根本上制定出合理有效的制度與章程，并監(jiān)督落實(shí)下去，確保每一名醫(yī)護(hù)人員都可以明確認(rèn)識(shí)到自己工作中應(yīng)當(dāng)完善的責(zé)任與義務(wù)。通過這種形式，也可以有效提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)病患病例信息檔案重要性的認(rèn)識(shí)。

（二）提升病例信息檔案管理操作人員個(gè)人素質(zhì)的有效方案。在病患的病例信息檔案管理的日常工作中，除了應(yīng)當(dāng)要求病例信息檔案管理人員掌握基本常識(shí)外，還應(yīng)當(dāng)要求其對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)具有一定的了解，并具備一定的計(jì)算機(jī)操作能力。目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案信息管理人員基本上是由未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的病案管理人員組成，面對(duì)這種情況，眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重視，在員工上崗前一定要做好其的崗前培訓(xùn)工作與實(shí)踐操作，只有這樣，才能夠真正提高醫(yī)院內(nèi)部病患病例信息檔案管理操作人員的綜合素質(zhì)水平。除此之外，還應(yīng)當(dāng)確保病例信息檔案的管理更加規(guī)范化，以此提高病案信息檔案的準(zhǔn)確性與完善性。

三、結(jié)語

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展時(shí)，應(yīng)當(dāng)使內(nèi)部人員的思想保持統(tǒng)一，提倡重視病案信息管理的工作質(zhì)量。病案信息質(zhì)量的好壞決定著醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來發(fā)展的好壞。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，相關(guān)管理者應(yīng)當(dāng)重視且積極參與落實(shí)，掌握醫(yī)院工作未來的發(fā)展趨勢(shì)，做好相關(guān)決策內(nèi)容部署。唯有如此，才能從根本上提高日常病例信息檔案管理的質(zhì)量，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的未來發(fā)展提供有力的保障。

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