強制醫療執行監督工作的調查與思考

內容摘要：根據最高人民檢察院《人民檢察院刑事訴訟規則（試行）》的規定，刑事執行檢察部門依法對強制醫療執行活動實施法律監督。但是，由于法律規定不完善等原因，檢察機關對強制醫療執行活動的監督仍面臨不少難題。本文通過對N市檢察機關強制醫療執行監督工作情況調查分析，建議構建公安機關負責下的兩級執行體制，細化強制醫療執行程序，出臺強制醫療執行監督工作辦法，暢通強制醫療案件執行信息互通機制，強化強制醫療執行監督隊伍等監督機制。

關鍵詞：強制醫療執行 檢察監督 執行主體 執行程序

修改后《刑事訴訟法》（以下簡稱《刑訴法》）在特別程序中規定了對依法不負刑事責任的精神病人強制醫療程序，并規定了人民檢察院依法對強制醫療程序實行監督，最高人民檢察院《人民檢察院刑事訴訟規則（試行）》（以下簡稱《刑訴規則》）進一步明確了強制醫療的執行由檢察機關的監所檢察部門具體負責。但在司法實踐中，強制醫療在執行及執行檢察監督中存在較大的問題和困惑。本文通過對N市檢察機關強制醫療執行監督工作情況調查分析，對其中存在的有關問題進行梳理，并就完善強制醫療執行與執行監督運行機制嘗試提出適當的構想，以期拋磚引玉。

一、N市強制醫療執行監督工作現狀

（一）典型案例

涉案精神病人陳某某，男，44歲。2013年10月18日18時左右，陳某某酒后拿菜刀、榔頭到鄰居陳兆某家，將陳兆某的頭部、其妻子右手指、女兒頭部砍傷。同年10月22日陳某某被公安機關刑事拘留，經鑒定，陳某某罹患精神分裂癥，作案時處于發病期，無刑事責任能力，同年11月22日，陳某某被臨時保護性約束于N市某區第二人民醫院。同年12月25日該區人民檢察院向同級人民法院對陳某某提出強制醫療申請，2014年3月20日，區人民法院作出該區首例強制醫療決定，對陳某某強制醫療，后陳某某被送交N市某區第二人民醫代為執行強制醫療。區人民檢察院監所檢察部門了解這一信息后，依據《刑訴法》和《刑訴規則》的有關要求對該案進行了首次強制醫療執行監督。檢察人員先后查閱了相關案件信息，到代為執行的某普通精神病醫院進行了實地檢察，查看了執行地安全監管落實情況，并與被強制醫療人、醫生醫院相關負責人進行了談話。2014年10月22日，陳某某妻子季某某向原決定法院提出申請，要求對陳某某解除強制醫療，同年12月19日，原決定人民法院經審理認為，被強制醫療人陳某某經過一年多的治療，經過N市某區第二人民醫院的診斷評估，可以認定目前已不具有人身危險性，決定對陳某某解除強制醫療。

（二）監督情況

據調查，自2013年1月1日修改后《刑訴法》實施以來，N市9個基層檢察院共受理強制醫療案件23件23人，人民法院已審查完畢并作出強制醫療決定17件17人，前述案例為該市首例強制醫療案件。2014年12月，江蘇省綜治辦、法院、檢察院、公安廳和衛計委聯合下發了《關于做好肇事肇禍精神障礙患者強制醫療工作的通知》（蘇綜治辦﹝2014﹞73號）（以下簡稱“73號文件”），在此前，全部強制醫療都由各轄區內或鄰近轄區普通精神病醫院代執行，“73號文件”出臺后，各地逐步按照文件要求送交指定的N市安康醫院執行。

目前，N市兩級檢察機關均未成立專門的強制醫療執行監督部門，也沒有專職履行強制醫療執行監督職責的干警，相關強制醫療執行案件信息主要通過看守所出所檢察或者公訴部門非正式途徑通報等獲悉。兩級檢察機關對全部強制醫療執行案件開展監督共計20余次，全部采取巡回檢察模式，主要是到代執行的普通精神病醫院進行現場檢察，查閱相關法律文書、與被強制醫療人和主治醫生談話以及查看監管設施等。初次履行監督職責時間有的在強制醫療決定后20天內，有的超過1年也沒有開展臨場監督，多數案件僅開展過1次監督。僅有一家基層院向原決定法院和代執行強制醫療機構提出口頭糾正建議1次。另外，兩級檢察機關由于不知道相關信息，無從開展監督，因而均沒有對臨時約束性保護措施執行開展過監督。

二、檢察機關強制醫療執行監督工作調查分析

調查發現，強制醫療執行本身存在諸多問題，加上強制醫療執行監督相關體制機制不健全，造成強制醫療執行監督困難重重。

（一）執行主體不明使監督對象難以確定

調查發現，強制醫療執行主體不明，監督對象難以確定。最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國刑事訴訟法〉的解釋》第535條規定：“人民法院決定強制醫療的，應當在作出決定后五日內，向公安機關送達強制醫療決定書和強制醫療執行通知書，由公安機關將被決定強制醫療的人送交強制醫療。”可見人民法院和公安機關在整個交付執行活動中均負有一定的職責，不能簡單的認為交付執行機關是公安機關。[1]同樣也很難確定具體的執行機關：一種意見認為，執行機關是公安機關，承擔強制醫療執行職責的機構是公安機關下轄的安康醫院；另一種意見卻認為執行機關應該是其他機關。

實踐中，如本文案例中公安機關僅負責將被強制醫療人送交相關精神病醫院，并不履行強制醫療涉及的安全監管、定期評估以及提請解除強制醫療等執行核心職責。代執行機構也難以履行全部職責，如本文案例中代執行的N市某區第二人民醫院對安全監管、定期診斷評估、適時提請解除等相關強制醫療職責基本不知曉，更談不上有效履行。而確定N市安康醫院為強制醫療機構的“73號文件”也僅原則性規定了要劃定相對獨立的安康病區（病房），加裝必要的防護設施，對更為重要的安全監管、定期評估以及提請解除強制醫療等職責由誰履行以及如何履行還是沒有明確，造成實踐中監督無法找到對象。

（二）執行工作缺乏操作細則使監督缺少對照標準

調查發現，強制醫療執行在實踐操作中幾乎沒有細則，各相關部門僅按《刑訴法》規定的基本原則組織執行，執行中存在各種問題。然而監督部門缺少有效力的監督依據，沒有一個可以對照的監督標準，很難對強制醫療的執行活動進行有效監督。

一是強制醫療執行缺少操作細則。包括公安機關應該在多長時間內交付強制醫療機構執行、強制醫療執行地的確定與變更以及執行過程中的會見、中止、生活保障、安全監管、解除強制醫療提請等。如N市有的地方因當地沒有強制醫療執行機構和精神病醫院，長時間不送交執行。又如本文案例中的陳某某已經被臨床診斷“治愈”，但是因無人及時履行提請解除職責，導致未能及時解除強制醫療。而監督機關又因沒有相關依據未能開展具體有效監督。

二是臨時保護性約束措施執行缺乏操作細則。包括采取和解除臨時保護性約束措施標準模糊，執行約束的場所、方式和力度不規范，執行情況不通知、不通報等。據調查，一旦經鑒定為不負刑事責任精神病人，公安機關都采取臨時保護性約束措施，如本文案例中陳某某被鑒定為不負刑事責任的精神病人后立即被采取臨時保護性約束措施，而沒有繼續約束必要時，公安機關也不主動解除，甚至都不關心和考察是否有繼續約束必要。精神病人要么在自己家中由家屬進行約束，要么在精神病醫院治療，但公安機關對這些精神病人是否被約束或者采取了什么樣的約束的手段和措施并不掌握，當然也不通知、通報監督機關。

三是強制醫療執行費用承擔并不明確。據調查，全國各地強制醫療執行費用承擔有許多不同的規定，有的全部由政府財政承擔，有的通過基本醫療保險、醫療救助和財政共同承擔，還有部分費用由被強制醫療人本人或家屬承擔。N市基本采取了統籌解決模式，如本文案例中陳某某生活費部分由家屬承擔，醫療費用由醫保報銷，不足部分再由政府負擔。另據《關于市紫瑯醫院（安康醫院）肇事肇禍精神病人收治管理辦法（試行）》規定，住院期間發生的醫療費用，先通過基本醫療保險、醫療救助等渠道按規定支出，不足部分由市財政與市紫瑯醫院（安康醫院）統一結算。生活費用（包括伙食、服裝、日常生活等費用）由本人或監護人承擔。本人或監護人經濟確實困難、無力承擔的，生活費由所在區財政列支。在市轄范圍內肇事肇禍的戶籍不明流浪乞討精神病人，醫療費用及生活費用由市救助管理站列支。對符合收治條件臨時托管的非市區戶籍肇事肇禍精神病人，本著誰送院誰結算的原則，其住院期間發生的所有費用（包括治療費、護理費、醫藥費、生活費等費用），由臨時托管地（縣、市，區）人民政府參照前款規定明確結算辦法。然而值得注意的是，該地方規范性文件并不能解決異地執行等費用承擔難題。

（三）強制醫療執行監督缺乏工作細則

盡管最高人民檢察院曾就制定強制醫療執行監督活動規范性文件多次征求意見，然而相關文件一直未能出臺。實踐中監督模式極不統一，有的地方實行派駐檢察，例如上海市人民檢察院二分院，有的地方雖然派駐，但是主要實行巡回檢察，例如武漢市城郊地區人民檢察院。更多的是實行巡回檢察，例如全江蘇地區至今未設立一家強制醫療派駐檢察室。具體監督執法標準也不一致，N市8個已發生強制醫療執行案件的基層院，有的開展了8次監督，有的尚未開展監督；有的每隔半個月開展1次監督，有的全程只開展1次監督；有的根據《刑訴規則》逐項檢查強制醫療機構的履職情況，有的僅簡單查看被強制醫療人是否被毆打、虐待等；有的對法院、公安和強制醫療機構各家的履職情況全面了解，有的僅實地查看強制醫療機構履職情況；有的向公安機關提出糾正意見，有的向代執行的普通精神病醫院提出糾正意見。但是，檢察機關只能監督公安機關對于被強制醫療者的監管活動，對于醫院的醫療活動不宜監督。[2]

（四）缺乏監督信息互通機制

一是《刑訴法》及其他法律法規沒有規定人民法院、公安機關等將強制醫療執行和將采取臨時保護性約束措施相關情況通知、通報監督機關，本文案例中陳某某被采取臨時保護性約束措施是監所檢察部門通過看守所出所檢察了解的。二是實踐中無論安康醫院還是代執行普通精神病醫院都沒有和檢察機關形成信息互通機制。據調查，N市檢察機關之間以及檢察機關內部各部門也沒有形成相關信息互通機制，有的檢察機關因為不知道發生強制醫療執行案件信息，至今未開展過強制醫療執行監督活動，而N市兩級檢察機關均未對公安機關采取的臨時保護性約束措施執行情況開展監督。

（五）監督隊伍薄弱

一方面是監督理念落后。因監所檢察工作的一些特點，造成許多人，甚至檢察院長認識不統一，認為監所檢察工作可有可無，說起來重要，干起來次要，忙起來不要。[3]許多干警認為，一是沒有場所，二是缺乏檢察人員，三是本轄區人民法院作出的強制醫療決定很少，這項工作開展難度大、不出成績，不如等等看。[4]據調查，有的檢察機關因思想認識原因尚未開展過執行監督工作。

另一方面是監督人力資源不足。N市監所檢察部門實有人員47人，承擔著7個看守所、3個監獄的派駐檢察工作和9個縣區的社區矯正檢察監督工作。除此之外，還承擔著羈押必要性審查、指定居所監視居住執行檢察、財產刑執行監督、強制醫療執行檢察等多項新增監所職能。而人員結構也不合理，全市監所干警平均年齡43.5歲，有5個基層院平均年齡在45歲以上，老齡化明顯。雖然總體上基本取得大學本科學歷，但接受在職教育干警比重較大，而全日制本科以上學歷人數偏少，僅占監所檢察干警總數的30.4%，學歷結構不合理。

三、完善強制醫療執行與執行監督工作機制思考

（一）構建公安機關負責下的兩級執行體制

一是實行公安機關負責下的兩級執行體制，具體在每個省都建立省級安康醫院，負責重癥精神病患者的強制醫療；在每個地級市建立安康醫院分院或者成立強制醫療執行所，負責一般程度患者強制醫療，但是無論是安康醫院還是強制醫療所都應由公安部門負責管理和安全戒備。二是組建專門的強制醫療執法隊伍，由熟悉強制醫療相關法律法規的執法工作者，履行強制醫療接收、診斷評估、解除申請等相關法律職責。這種做法能解決安康醫院數量不足的現實狀況和普通精神病醫院無法執行刑事處分措施的法律尷尬。而且也符合域外經驗，例如俄羅斯根據精神病人的不同情況制定了不同的強制醫療措施，在美國也規定對于患有不同精神疾病的人，有三種類型的監管：到特定機構治療；到由政府部門、私人部門或個人密切監督的社區進行看管；刑事性監管。[5]

（二）細化強制醫療執行程序

一要明確法院為交付執行主體。因為交付執行是對生效判決或裁定的明示，而作出生效判決或裁定的法院顯然對判決或裁定的生效時間最為清楚，由其對判決或裁定作出的生效證明最為可信，由其統一發出執行的實體根據和程序根據，便于執行機關依法執行。[6]二要規范醫療和安全監管程序。實行分管分治，防止被強制醫療人傷害其他被普通精神病人，便于集中安排安全監管力量和醫療資源；規定強制性約束的方式方法、期限和定期檢查解除等都必須以消除危害為限，不得對其采取不必要的強制性約束措施；設立科學的警戒和看守措施，防止被強制醫療人的逃離，出現“飛越瘋人院”情況。還要制定會見規則，確保近親屬能及時了解強制醫療現狀。三要規范定期評估與解除強制醫療申請。確定定期診斷評估期限，根據英國、日本等國強制醫療審查期限，可將定期診斷評估的期限確定為6個月，同時制定一套科學的人身危險性評估標準和程序，防止不同評估主體的個人主觀因素帶來評估的隨意性和非科學性。四要建立多元化經費分擔機制。基本醫療費用由國家醫保體系承擔，具體由農村的新農合或者城市醫保報銷，執行期間的基本生活費用由國家財政參照服刑人員或者看守所在押人員標準撥付，但被強制醫療人改善生活費用可由自己或者親屬負擔，實在無力負擔的，可以由國家救助資金補貼。

（三）出臺強制醫療執行監督工作辦法

第一，要明確監督體制機制。一是對安康醫院實行派駐檢察，具體派駐檢察模式可以參照監獄派駐檢察，由市一級檢察院派駐，這種模式能滿足安康醫院較大監督工作量的要求，也能及時有效的掌握第一手資料，進行事故檢察，還能解決派駐檢察職級對等問題，利于監督權威的樹立，增強監督剛性。二是對普通醫院代執行實行巡回檢察，具體可由代為執行普通醫院所在地的縣區院刑事執行檢察部門負責，一方面解決分散監督難題，做到隨時突擊檢查，使得被監督單位難以做“迎查”“備查”的表面工作。也防止派駐監督“同化”。三是實行同步監督機制，注意利用現有和不斷發展的網絡信息手段，與法院、公安、強制醫療機構等實行強制醫療執行信息實時互聯互通。也要注重深入強制醫療執行現場，及時獲取第一手的執行信息，發現違法違規執行情況，及時監督糾正。

第二，要制定強制醫療執行監督細則。一是制定臨時保護性約束措施執行監督細則，明確執行監督的責任主體、檢察內容、方法以及應當提出糾正意見的違法違規情形。二是制定強制醫療執行監督細則，明確交付執行檢察監督的時限、醫療和監管檢察的內容、頻次、方式方法、糾正違法情形以及查辦和預防強制醫療職務犯罪等。

第三，要健全強制醫療執行事故檢察程序和暢通救濟渠道。建立公正高效的救濟機制，可將以往刑罰和刑事強制措施執行監督的成功經驗引入進來，比如設立檢察官信箱、建立約見檢察官制度等。

（四）暢通強制醫療案件執行信息互通機制

一是完善信息通報制度，明確公安機關和人民法院及時將涉及強制醫療執行和采取臨時保護性約束措施的重要信息書面通知、通報同級檢察機關。二是與強制醫療機構之間建立執行信息互聯平臺，實現同步監督，保證檢察機關能夠隨時查看相關執行信息，包括執行場所的監控等。三是強化檢察機關間以及內部相關部門間信息互通機制。一方面要強化強制醫療執行地要和決定地的檢察機關之間監督信息相互通報，另一方面要加強檢察機關公訴、偵監等部門強制醫療案件監督信息互通。

（五）強化強制醫療執行監督隊伍

一要轉變執法監督理念。杜絕等、停、靠思想，進一步樹立人權保障理念，杜絕“做得多，錯的多”的思想，不能因為監督力量薄弱，監督難度大就怠于履行監督職責。二要適當擴充編制，優化現有監所檢察隊伍結構，保證新增刑事執行檢察職能有專門的人員和機構履行，改變以往年齡結構偏大、知識結構成就的隊伍狀況。三要加強人員的輪崗交流，避免長期派駐檢察形成同化效應，加強硬件和基礎設施建設投入，實施科技強檢戰略，提高監督效率，提升監督效果。四要加強培訓，統一執法監督標準，不斷提高強制醫療檢察人員的理論水平和實務能力，提高監督公信力。

注釋：

[1]葉紹生：《刑事訴訟中交付執行問題之探討》，載《福建法學》1994年第2期。

[2]金圓圓：《完善監督確保強制醫療執行到位》，載《檢察日報》2014年8月21日。

[3]郭彥：《關于刑事執行檢察工作的若干思考》，載《監所檢察工作指導》2014年第4期。

[4]袁其國主編：《刑事執行檢察工作重點與方法》，中國檢察出版社2015年版，第92頁。

[5]李娜玲：《域外刑事強制醫療程序之比較分析》，載《河北法學》2013年第12期。

[6]葉邵生：《刑事訴訟中交付執行問題之探討》，載《福建法學》1994年2期。