耳內窺鏡下鼓膜置管聯合腺樣體切除術在兒童分泌性中耳炎治療中的應用研究

蔣杏麗　高志光　趙金花

耳內窺鏡下鼓膜置管聯合腺樣體切除術在兒童分泌性中耳炎治療中的應用研究

蔣杏麗①高志光①趙金花①

蔣杏麗,女,(1980- ),碩士，主治醫師。黑龍江省醫院耳鼻喉科，從事中耳炎疾病診治工作。

目的：觀察耳內窺鏡下鼓膜置管聯合鼻內鏡下腺樣體切除治療兒童分泌性中耳炎的臨床療效。方法：選擇87例(102耳)分泌性中耳炎患者，隨機將其分為觀察組(45例，55耳)和對照組(42例，47耳)。觀察組采用鼓膜置管虹吸引流法聯合腺樣體切除術進行治療，對照組僅單獨采用鼓膜置管虹吸引流術治療，記錄兩組患者的術后并發癥資料，離院后6個月和12個月的聽覺情況。結果：兩組患者在治療6個月和12個月后有效率比較，其差異具有統計學意義(x2＝5.705，x2=7.460；P＜0.05)；兩組在中耳積液時間相比，其差異無統計學意義(t=7.662，P＞0.05)；兩組復發耳數及感染耳數相比，差異具有統計學意義(x2＝4.197，x2＝4.752；P＜0.05)。結論：采用耳內窺鏡下鼓膜置管虹吸引流法聯合腺樣體切除術能夠有效減少患者的術后并發癥，具有見效快、損傷小等優點，有較高的近期和遠期療效，值得臨床推廣應用。

分泌性中耳炎；耳內窺鏡；鼓膜置管；腺樣體切除術

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.05.031

[First-author’s address] Department of Otolaryngology Heilongjiang Provincial Hospital, Harbin 150000, China.因，患者仰臥時心臟長軸與床相交而不平行，因此為了更好地顯示病變，PDA患者采取左側位90o造影，6 F豬尾巴導管越過病變5～8 mm，約氣管分叉水平；VSD患者則采用左前斜50o＋頭位20o行左心室造影，采集速度均為30幀/S，共采集80～150幀影像。在高壓注射器參數設置中，造影劑總量為1～1.5 ml/kg(體重)，壓力為600～800 psi，不設延遲，在某些動脈導管未閉病變顯示不清時可加照左前斜20～30o體位，亦可清晰顯示病變部位[10]。

綜上所述，將血管造影的后處理測量功能應用于小兒先天性心臟病的介入治療中，具有操作簡便易行和測量準確等優點，為介入器材型號的選擇提供了重要依據。將血管造影測量與心臟超聲結合起來，供介入操作者參考，則可使先天性心臟病介入治療的可靠性和安全性極大提高。

[1] 孫躍東.探析120例先天性心臟病介入治療臨床效果觀察[J].中國衛生產業，2013(16)：152-153.

[2] Suinesiaputra A，de Koning PJ，Zudilova-Seinstra E. Automated quantification of carotid artery stenosis on contrast-enhanced MRA data using a deformable vascular tube model[J].Int J Cardiovasc Imaging，2012，28(6)：1513-1524.

[3] 陳玉琴.DSA后處理系統測量技術的開發與利用[J].介入放射學雜志，2000，9(4)：238-239.

[4] 朱鮮陽，張端珍.房間隔缺損介入治療[J].中國介入心臟病學雜志，2009，17(6)：356-360.

[5] 蔣世良，徐仲英，趙世華，等.先天性心臟病介入治療并發癥分析[J].中華心血管病雜志，2009，37(11)：976-980.

[6] 崔婷.先天性心臟病介入治療并發癥及其處理[J].安徽醫科大學學報，2013，48(2)：204-206.

[7] 曾啟龍，牡丹.3種不同測量技術在DSA中的應用與分析[J].醫療衛生裝備，2010，31(10)：92-93.

[8] 朱鮮陽，韓秀敏，侯傳舉，等.膜部室間隔缺損介入治療的療效分析[J].介入放射學雜志，2004，13(2)：108-110.

[9] 王金龍，李慎茂，凌鋒，等.DSA圖像測量技術在介入神經學中的應用[J].神經疾病與精神衛生，2009，1(3)：232-235.

[10] 曾曉賓，胡為民.PDA，VSD的測量方法及在介入治療中的指導意義[J].實用放射學雜志，2004，20(8)：753-754.

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是臨床一種常見的聽覺系統疾病，在兒童中具有較高的發病率，是引起兒童及成人聽覺下降的常見原因。患者常以聽力下降、耳鳴、耳阻塞感以及中耳腔內積液等癥狀就診，常規治療方法多采用鼓膜穿刺、咽鼓管吹張或者鼓膜切開置管等方法，其中鼓膜置管術是分泌性中耳炎在經過保守治療無效后，最常采用的治療方法[1]。由于兒童多具有腺樣體肥大特點，是分泌性中耳炎的一種常見病因，為此本研究針對兒童患者采用鼓膜置管虹吸引流法聯合腺樣體切除術，探討其臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月至2014年8月在黑龍江省醫院耳鼻喉科住院治療的分泌性中耳炎患者87例(102耳)，其中男性44例，女性43例；年齡3.5～11.5歲；病程3～25月，聽閾測量為35～47 dB HL。所有患者均有耳閉塞感、聽力下降、耳痛及耳鳴等臨床癥狀。經過鼓室檢查，B型曲線95耳，C型曲線7耳，且均不能引出聲反射。

采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組(45例)和治療組(42例)。觀察組中男性24例，女性21例；平均年齡為(7.02±4.85)歲；患耳55個，病程(14.63±12.47)月，聽閾值(40.19±6.73)dB HL。鼓室檢查，B型曲線51耳，C型曲線4耳；采用鼓膜置管虹吸引流法聯合腺樣體切除術進行治療。對照組中男性20例，女性22例；平均年齡(7.74±3.92)歲；患耳47個，病程(13.23±14.69)月，聽閾值(42.02±6.17) dB HL。鼓室檢查，B型曲線44耳，C型曲線3耳，僅單獨采用鼓膜置管虹吸引流術治療。兩組患者在年齡、性別、病程、聽閾值以及鼓室檢查等方面比較不具有統計學意義，具有可比性。

本研究中的兩組患者家屬均知情，同意入組觀察；同時本研究得到醫院醫學倫理委員會批準通過，批準文件為2014-026號。

1.2納入與排除標準

(1)納入標準：所有患者均具有電耳鏡和鼓氣耳鏡檢查資料，可見到鼓膜內陷，顏色呈現淡黃色或琥珀色，光錐縮短或消失，有和(或)無液平面，活動受限；患者行纖維鼻咽鏡檢查，可以見到腺樣體堵塞后鼻孔超過70%，或者鼻咽側位片上可見鼻咽軟組織增厚，并超過鼻咽前后徑70%以上[2]。

(2)排除標準：患者資料不全者；患者及家屬不配合檢查治療者。

1.3治療方法

(1)耳內窺鏡下鼓膜置管術。兩組患者在氣管插管加靜脈復合麻醉后，應用耳內窺鏡，直徑為2.7 mm，視角設置為00，置于鼓膜前下象限，將鼓膜通氣管套于鼓膜穿刺針后，選擇相鄰兩點并排穿刺2次，并且在第2次插入后不撤針，使用膝狀鑷子沿著鼓膜穿刺針，置入到鼓膜通氣管內，要求一端在鼓膜表面，另一端在鼓室內，中間固定于鼓膜切口處，同時要求固定通氣管，使用吸引器抽吸積液。對于積液黏稠不能引出者，使用地塞米松注射液以及α-糜蛋白酶注射劑[3]灌注鼓室后再行抽吸。

(2)腺樣體切除術。觀察組患者經鼻導入細導管后經口腔導出，充分暴露鼻咽部，鼻內鏡在口腔直視下，完整切吸腺樣體組織，同時注意保護雙側圓枕及咽口，切除深度與咽后壁平行，術畢應用麻黃素棉球壓迫止血[4]。對照組僅單獨行鼓膜置管虹吸引流術治療，兩組患者不能配合者，給予10%水合氯醛待其睡眠后在行治療，劑量為50 mg/kg。

(3)兩組患者在術后均常規進行抗炎預防治療3 d，同時給予桉檸蒎腸溶軟膠囊口服1周，術后定期門診復查，置管一般在3～6個月后自行脫出，對于未脫出者，在6個月復查時予以取出，同時聽覺檢查仍有異常者行咽鼓管吹張術，并繼續給予患者口服桉檸蒎腸溶軟膠囊。

1.4觀察指標與評價標準

(1)記錄患者離院后6個月和12個月的聽覺情況，分別行電耳鏡檢查鼓膜，以及行聲導抗、純音側聽或小兒行為測聽檢查患者的聽力情況。

(2)評價標準。①鼓膜檢查，正常：鼓膜呈半透明，顏色蒼白，光錐形態正常，異常：鼓膜呈黃色，光錐短小或消失，鼓膜內陷；②純音側聽或小兒行為測聽標準按照WHO-1997年制定的聽力障礙分級標準進行評價，正常：氣導在0～25 dB HL范圍內，骨氣導差在10 dB HL以內，異常：氣導在26 dB HL以上，骨氣導差＞10 dB HL；③聲導抗，正常：A型曲線，異常：有B型或C型曲線。其中B型或C型曲線為中耳炎診斷標準[5]。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對所有數據進行處理分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗比較，計數資料采取x2檢驗，以0.05為檢驗水準，P＜0.05具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療效果比較

兩組患者在治療后6個月、12個月的治療有效率均具有統計學意義(x2=5.705，x2=7.460；P＜0.05)，見表1。

表1　兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2兩組術后并發癥比較

兩組患者的術后并發癥資料比較。①中耳積液時間：觀察組為(8.0±1.5)d，對照組為(11.0±1.6)d，兩組相比其差異無統計學意義(t=7.662，P＞0.05)；②復發耳數：觀察組4耳，對照組10耳，兩組相比差異有統計學意義(x2=4.197，P＜0.05)；③感染耳數：觀察組1耳，對照組6耳，兩組相比其差異有統計學意義(x2=4.752，P＜0.05)，見表2。

表2　兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

3　討論

分泌性中耳炎的形成是由于咽鼓管出現通氣功能障礙，造成進入患者中耳內的空氣在被吸收以后逐漸形成負壓并且不能得到相應補充所致。由于中耳出現負壓，因此造成黏膜靜脈擴張，血管的管壁通透性增加，出現漏出液并聚積于中耳內，而出現中耳積液。有研究表明，腺樣體肥大是造成兒童分泌性中耳炎的重要原因，但是針對腺樣體切除與否有不同觀點，考慮腺樣體是人體重要的免疫器官，因此腺樣體切除術在臨床并未得到積極的開展[6]。陳偉南等[7]認為，由于在難治性、分泌性中耳炎的形成過程中腺樣體具有重要的作用，腺樣體能夠導致咽鼓管出現機械或功能障礙，出現鼓室負壓；同時，腺樣體能夠滋生衣原體、細菌及病毒等多種病原體，因此臨床中重申了切除腺樣體的必要性。臨床中分泌性中耳炎在腺樣體肥大合并上呼吸道阻塞的患者中具有較高的發病率，當患者出現由于腺樣體病理性肥大以后，很難通過非手術療法在短期內接觸對咽鼓管咽口的機械壓迫。本研究表1的結果顯示，對照組在治療12個月后仍有6例不能徹底治愈，驗證了腺樣體病理性肥大在本病發展中的作用；同時對于分泌性中耳炎如果不能得到及時的治療，可造成永久性聽力下降，情況嚴重者，影響到兒童的語言和智力發育，因此手術切除腺樣體是徹底治療分泌性中耳炎的有效途徑[8-9]。

為科學比較兩種治療方法的有效性，本研究選定的患者在一般資料比較中不具有統計學意義，符合統計學入組要求[10-12]。本研究對觀察組采用鼓膜置管虹吸引流法聯合腺樣體切除術，對照組單獨采用鼓膜置管虹吸引流術治療，治療后，在中耳積液時間、復發耳數及感染耳數等方面比較均具有顯著性差異，說明腺樣體切除后，有效減少了患者的積液量，并且減少了病原體種類與數量，有效減少了患者術后并發癥，提高了患者的治療有效率。

本研究結果顯示，觀察組的近期療效的有效率達到94.5%，明顯高于對照組的78.7%，兩組比較具有顯著性差異。此結果表明，在腺樣體切除后起到了立竿見影的臨床治療效果，同時在治療12個月后，觀察組的遠期療效達到100%，對照組為87.2%，表明遠期效果顯著。觀察組患者在治療6個月后，有3例未完全治愈患者，考慮患者為咽鼓管功能異常，給予咽鼓管吹張術以及相關藥物治療后，12個月后回訪時均愈合，表明觀察組的治療方法是一種非常有效的治療手段，效果理想。

中耳積液引流術傳統方法采用鼓膜切開置管術，多在裸眼單目直視下操作，定位困難，并且容易損傷外耳道、鼓室甚至鼓膜結構，嚴重者容易造成外耳道壁的破損、鼓膜大穿孔等危險[13-14]。本研究采用耳內窺鏡進行治療，能夠提供良好的照明效果，獲得較為清晰的中耳內圖像，具有創傷小、定位準確以及視野清楚等特點，能夠在多角度觀察中耳內結構，并且對外耳道以及鼓膜所造成的損傷較小[15-16]。入組觀察的87例(102耳)患者，無一例出現外耳道、鼓膜等感染損傷并發癥。

綜上所述，采用耳內窺鏡下鼓膜置管虹吸引流法聯合腺樣體切除術能夠有效減少患者的術后并發癥，具有見效快、損傷小以及有較高的近期和遠期療效，值得臨床推廣應用。但是由于本研究的入組量較小，為使觀察更具有科學性，需要進一步擴大臨床樣本量，有待繼續觀察研究。

[1] 莊遠嶺，鐘振華.耳內境下鼓膜置管聯合左氧氟沙星滴耳液治療分泌性中耳炎療效分析[J].海南醫學院學報，2012，18(1)：57-60.

[2] 崔艷紅，韓富根.兒童分泌性中耳炎治療中應用糖皮質激素療效分析[J].中華耳科學雜志，2013，11(3)：448-450.

[3] 劉勇，倪鑫，陳惟虎，等.耳內鏡下自制鼓膜通氣管置管術治療分泌性中耳炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17(5)：250.

[4] 夏軍.鼓膜置管術后導管注藥治療分泌性中耳炎療效觀察[J].聽力學及言語疾病雜志，2012，20(4)：385-386.

[5] 歷建強，呂春雷，亓曉茗，等.鼓膜置管聯合鼻內鏡下腺樣體切除治療兒童分泌性中耳炎臨床分析[J].中華耳科學雜志，2012，10(4)：445-447.

[6] 章凱，肖世強.腺樣體切除對兒童分泌性中耳炎患者聽力的影響[J].中國醫藥科學，2011，1(12)：32-33.

[7] 陳偉南，楊海弟，陳秋堅，等.耳內鏡下鼓膜置管聯合腺樣體切除術治療兒童分泌性中耳炎[J].中華耳科學雜志，2010，8(2)：200-202.

[8] 周金鵬.耳內鏡下鼓膜置管術治療兒童分泌性中耳炎的療效研究[J].吉林醫學，2014，35(30)：6675-6676.

[9] 崔艷紅，韓富根.兒童分泌性中耳炎治療中應用糖皮質激素療效分析[J].中華耳科學雜志，2013，11(3)：448-450.

[10] Havas T，Lowinger D.Obstructive adenoid tissue：an indication for powered-shaver adenoidectomy[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2012，128(7)：789-791.

[11] 劉飛，史保軒.腺樣體切除聯合鼓膜置管術治療兒童分泌性中耳炎臨床研究[J].現代預防醫學，2013，5(10)：1131.

[12] 朱運華，李梅生，董明敏.鼓膜置管聯合藥物灌注治療難治性分泌性中耳炎的療效分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2014，21(9)：461-464.

[13] 路婷，曹桂芳，郭愛萍.腺樣體切除術聯合顯微鏡下鼓膜置管術治療兒童分泌性中耳炎[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26(4)：178-179.

[14] 佘秀梅，喬彥明，馬靜，等.中西醫結合治療分泌性中耳炎臨床療效分析[J].安徽醫藥，2013，17(3)：1043-1044.

[15] 馮曉華，龍孝斌，汪建，等.鼓膜置管治療難治性分泌性中耳炎鼓膜穿孔危險因素分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2014，22(1)：56-59.

[16] 何文霞，彭平，汪文銀.通氣管在小兒分泌性中耳炎治療中的運用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(1)：31-33.

Tympanostomy tube under the ear endoscopy combined with adenoidectomy in children with ssecretory otitis media

JIANG Xing-li, GAO Zhi-guang, ZHAO Jin-hua
China Medical Equipment,2015,12(5)∶94-97.

Objective∶ To evaluate efficacy of tympanic membrane PE tube placement combined with oral endoscopic adenoidectomy in treating otitis media with effusion(OME) in children. Methods∶Selected 87 cases(102ears)patients of secretory otitis media as research subjects between January 2012 to August 2014, in department of Otolaryngology in Heilongjiang Province, randomly divided into observation group(45cases, 55ears) and control group(42cases, 47ears),observation group used tympanostomy tube siphon drainage method combined with adenoidectomy for treatment, control group alone tympanostomy tube siphon drainage therapy, postoperative complications recorded data of patients later from the hospital after six and twelve months. Results∶ Two groups of patients after six months treatment and after twelve months(x2=5.705, x2=7.460; P＜0.05), the results were statistically significant(P＜0.05); in the middle ear effusion time, recurrent ear number, the number of ear infections, the results were also statistically significant(t=7.662, x2=4.197, x2=4.752; P＜0.05). Conclusion∶ Under the ear drum using endoscopic drainage siphon tube method combined with adenoidectomy can effectively reduce postoperative complications in patients with quick, injury, etc, with high short-term and long-term efficacy, worthy application.

Secretory otitis media; Ear endoscopy; Tympanostomy tube; Adenoidectomy

1672-8270(2015)05-0094-04

R764.92

A

①黑龍江省醫院耳鼻喉科 黑龍江 哈爾濱 150000

2014-10-23

2014-11-18