腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中不同止血方法對卵巢儲備功能的影響

張香玲 韓 敏 秦智敏

腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中不同止血方法對卵巢儲備功能的影響

張香玲①韓 敏①秦智敏②

目的：探討腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中，不同止血方法對卵巢儲備功能的影響。方法：選擇84例單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的非卵巢門位患者，按照術(shù)中不同止血方式將其分為觀察組和對照組。觀察組40例，采用縫合法止血；對照組44例，采用超聲刀止血。并分別于術(shù)前、術(shù)后第1個月、第3個月進行血清促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)及抗苗勒管激素(AMH)水平測定，以及超聲測量卵巢基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)(AFC)、卵巢基底動脈血流收縮期峰值(PSV)。結(jié)果：兩組患者術(shù)前與術(shù)后比較，F(xiàn)SH、LH、AMH水平及AFC、PSV均差異顯著；術(shù)后第1個月觀察組FSH、LH水平均低于對照組；術(shù)后第3個月觀察組AMH高于對照組；術(shù)后第3個月觀察組PSV大于對照組。結(jié)論：應(yīng)用超聲刀止血對卵巢儲備功能損傷的近期效應(yīng)高于縫合法，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用電凝燒灼方式止血。

腹腔鏡；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；卵巢儲備功能

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.08.028

[First-author’s address] Department of Gynaecology, the First Hospital of Handan, Hebei Handan 056001, China.

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是由于自身生長的特異性而引起的慢性疾病，是育齡期婦女的常見病、難治病，且近年來的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是盆腔內(nèi)異癥的常見類型(占17%～44%)，分為原發(fā)性內(nèi)膜異位囊腫和繼發(fā)性內(nèi)膜異位囊腫[2]。對其形成機制，目前主要有3種假說：①因血逆流入腹腔的子宮內(nèi)膜碎片種植于卵巢形成；②因內(nèi)陷的體腔上皮化生形成內(nèi)膜異位囊腫；③繼發(fā)于卵巢功能性囊腫形成[3]。

隨著腹腔鏡及醫(yī)學(xué)電器技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點已經(jīng)成為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的首選手術(shù)方法[4]。腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝離術(shù)面臨的棘手問題是如何降低卵巢儲備功能下降的風(fēng)險，關(guān)于剝離組織的病例分析報道顯示，剔除的囊腫壁組織中卵巢白體殘留率為49.2%[5]。國內(nèi)、外臨床報道顯示，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝離術(shù)對卵巢的損傷不可避免，且卵巢儲備功能的損傷程度與卵巢組織血運狀況密切相關(guān)[6]。因此，術(shù)中合理的止血方式對術(shù)后卵巢儲備功能的影響顯得尤為重要。本研究對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫單側(cè)發(fā)病，且囊腫部位在非卵巢門處的患者進行觀察，旨在探討腹腔鏡剝離術(shù)不同止血方式對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者術(shù)后卵巢儲備功能的影響，以期對臨床手術(shù)、術(shù)后治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月至2014年8月邯鄲市第一醫(yī)院婦科收治入院并接受腹腔鏡剝離手術(shù)的初診卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者100例，經(jīng)超聲檢查所有患者均為單側(cè)發(fā)病，且囊腫部位均非卵巢門處；術(shù)前通過血清腫瘤標(biāo)志物AFP、CA125及癌胚抗原測定對患者進行惡性腫瘤的排除檢查。按照就診順序?qū)⒒颊哌M行1～100號的排序，從隨機數(shù)字表中截取100個隨機數(shù)字，單數(shù)為對照組，雙數(shù)為觀察組。由于患者術(shù)后懷孕、不能堅持定期檢查等原因，最終入選病例數(shù)為84例。

(1)觀察組40例，年齡18～39歲，平均(29.13±1.47)歲；體重指數(shù)(BMI)為(22.16±2.03)kg/m2；既往月經(jīng)周期24～33 d，平均(26.14±2.26)d；卵巢囊腫直徑4～9 cm，平均(7.14±0.36)cm；美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會修訂的腹腔鏡診斷內(nèi)異癥分期(rAFS)評分Ⅲ期26例，Ⅳ期14例；手術(shù)時間(63.34±14.21)min。

(2)對照組44例，年齡19～38歲，平均(28.63±2.37)歲；體重指數(shù)(BMI)(23.08±2.26)kg/m2；既往月經(jīng)周期23～35 d，平均(25.57±1.61)d；卵巢囊腫直徑5～10 cm，平均(7.69±0.71)cm；rAFS評分Ⅲ期25例，Ⅳ期19例；手術(shù)時間(64.46±13.57)min。組間各項進行統(tǒng)計學(xué)比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受腹腔鏡剝離手術(shù)的初診卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者；②經(jīng)超聲檢查為單側(cè)發(fā)病，且囊腫部位均非卵巢門處。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有吸煙、飲酒等不良習(xí)慣者；②有高脂血癥、內(nèi)分泌疾病、多囊卵巢綜合癥者；③既往有盆腔手術(shù)史、需行附件切除或子宮切除術(shù)者；④有激素類藥物服用史者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法

采用STOR2腹腔鏡系統(tǒng)(德國)及腹腔鏡器械(桐廬康基偉業(yè)醫(yī)療器械有限公司)。術(shù)前備皮、導(dǎo)尿；術(shù)中心電監(jiān)護，血氧、氣道內(nèi)壓力監(jiān)測；所有患者均進行氣管插管靜脈全身麻醉下的腹腔鏡剝離術(shù)。誘導(dǎo)麻醉后，切開臍孔，穿刺成功后，CO2建立氣腹，維持氣腹壓力為15 mm Hg，左右下腹分別進行穿刺，分離盆腔粘連再進行剔除操作。選擇囊腫表面卵巢組織薄、血管少的區(qū)域剪開，用穿刺抽吸巧克力樣囊液后用生理鹽水反復(fù)沖洗至清液流出，暴露卵巢皮質(zhì)與囊腫壁交界切面，辨認(rèn)層次后鉗夾向相反方向牽拉剝離囊腫，反復(fù)生理鹽水沖洗創(chuàng)面進行止血，術(shù)畢留置腹腔負壓引流管。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成。

1.3.2 止血方法

(1)觀察組采用縫合法對創(chuàng)面進行止血，注意皮質(zhì)與髓質(zhì)分別相對應(yīng)，不造成卵巢皮質(zhì)卷曲，手法輕柔，所用可吸收縫線(型號w9932 3/0，美國強生)。

(2)對照組采用超聲刀(型號ACE36E，美國強生公司)對出血點處進行止血，止血后卵巢創(chuàng)面出現(xiàn)自然卷曲，不行其他處理。

1.4 卵巢功能檢測

1.4.1 性激素檢測

所有患者于術(shù)前、術(shù)后第1和第3個月的月經(jīng)周期第3～5 d清晨取空腹靜脈血，離心，取血清儲備于-20℃?zhèn)溆谩２捎秒娀瘜W(xué)發(fā)光法檢測促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)，用酶聯(lián)免疫吸附法測定抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)。

1.4.2 彩超監(jiān)測

采用ACUSON antares彩色多普勒超聲系統(tǒng)(德國西門子公司)，5.0 MHz探頭頻率。所有患者于經(jīng)期后2～4 d采用彩超診斷儀進行觀察，已婚者行陰道超聲測定，未婚者行直腸超聲測定。所有患者于術(shù)前、術(shù)后第1和第3個月監(jiān)測陰道和(或)直腸彩超中基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)(antral follicle count，AFC)、卵巢基底動脈血流收縮期峰值(peak systolic velocity，PSV)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

對觀察整理的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性激素水平情況

(1)觀察組FSH水平比較。術(shù)前分別與術(shù)后第1和第3個月比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=333.97，P＜0.01)；對照組FSH水平術(shù)前分別與術(shù)后第1和第3個月比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=453.90，P＜0.01)；兩組術(shù)后第1個月FSH水平比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.49，P＜0.01)，見表1。

(2)觀察組LH水平比較。術(shù)前分別與術(shù)后第1和第3個月比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=257.94，P＜0.01)；對照組LH水平術(shù)前分別與術(shù)后第1和第3個月比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=250.01，P＜0.01)；兩組術(shù)后第1個月LH水平比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.70，P＜0.01)，見表2。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后FSH水平比較(mIU/ml，x-±s)

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后LH水平比較(mIU/ml，x-±s)

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后AMH水平比較(ng/ml，x-±s)

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后AFC比較(個，x-±s)

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后PSV比較(cm/s，x-±s)

(3)觀察組AMH水平比較。術(shù)前分別與術(shù)后第1和第3個月比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=59.08，P＜0.01)；對照組AMH水平術(shù)前分別與術(shù)后第1和第3個月比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=250.01，P＜0.01)；兩組術(shù)后第3個月AMH水平比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.72，P＜0.01)，見表3。

2.2 兩組患者彩超監(jiān)測情況

(1)觀察組AFC比較。術(shù)前分別與術(shù)后第1和第3個月比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.40，P＜0.01)；對照組AFC術(shù)前分別與術(shù)后第1和第3個月比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.58，P＜0.01)；兩組術(shù)后第3個月AFC比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.52，P＜0.01)，見表4。

(2)觀察組PSV值比較。術(shù)前分別與術(shù)后第1和第3個月比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=63.42，P＜0.01)；對照組PSV值術(shù)前分別與術(shù)后第1和第3個月比較差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=59.39，P＜0.01)；但兩組在第1個月、第3個月的PSV值組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.27，t=0.46，P＞0.05)，見表5。

3 討論

卵巢儲備功能是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長發(fā)育成為可受精的卵母細胞的能力，主要包括反應(yīng)女性生育能力的卵泡數(shù)量和決定女性絕經(jīng)時間的卵泡質(zhì)量[7]。卵巢儲備功能降低的程度主要是卵巢儲備功能降低(decreased ovarian reserve，DOR)，即卵巢內(nèi)募集的卵泡數(shù)減少、質(zhì)量下降，生育能力降低或早絕經(jīng)和卵巢早衰(premature ovarian reserve，POF)，即女性在40歲前出現(xiàn)的閉經(jīng)、不育、促性腺激素升高以及雌激素缺乏[8]。

近年來，DOR、POF的發(fā)病率逐年上升，且趨于年輕化，而影響卵巢儲備功能的因素很多，其中手術(shù)創(chuàng)傷造成的該功能損傷是重要原因之一。楊冬梓等[9]在分析腹腔鏡與卵巢儲備功能關(guān)系時指出，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)是有明確指證的損傷卵巢儲備功能的手術(shù)之一，電凝止血對卵巢組織的損傷是不可逆的，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

本研究中對腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)不同止血方法做了對比性觀察，在降低年齡、BMI、生活習(xí)慣、免疫系統(tǒng)、疾病程度、發(fā)病部位以及手術(shù)過程等因素對兩組患者卵巢儲備功能對比評價的影響基礎(chǔ)上，選擇了性激素水平與彩超數(shù)據(jù)結(jié)合的方式評價卵巢儲備功能。FSH、LH是反映DOR的早期信號，AMH不僅在很大程度上反映了卵巢儲備功能，而且不受月經(jīng)周期的影響，三者是公認(rèn)的評估卵巢儲備功能的最基本、最重要指標(biāo)[10]。但性激素對卵巢功能的反應(yīng)，因受健側(cè)卵巢代償?shù)挠绊懢哂幸欢ň窒扌裕虼嗽诒敬伪O(jiān)測卵巢功能水平時引入了陰道和(或)直腸彩超中AFC、PSV檢測指標(biāo)。何淑明等[10]在分析育齡期婦女彩色多普勒參數(shù)與卵巢儲備功能時認(rèn)為，卵巢功能依賴于血供，因此反映卵巢血流灌注的敏感指標(biāo)PSV能很好的反映卵巢功能[11]。何于夏等[12]認(rèn)為，AFC對卵巢儲備功能具有較好的預(yù)測價值，且優(yōu)于年齡和FSH。

本研究結(jié)果顯示，入選患者術(shù)后的卵巢儲備功能均有下降，再次證實腹腔鏡手術(shù)對卵巢儲備功能損害的事實。從術(shù)后時段來看，術(shù)后1個月FSH、LH組間差異顯著，而3個月后統(tǒng)計學(xué)差異消失，提示二者對卵巢儲備功能早期變化的敏感性；術(shù)后第3個月兩組性激素水平均有所恢復(fù)，但AMH水平的組間差異說明兩組近期卵巢儲備功能或存在一定差異性。從術(shù)后彩超參數(shù)情況來看，第3個月PSV的組間差異說明不同止血方式對卵巢血供存在一定程度的長期影響。兩項合并來看，超聲刀較縫合法對卵巢儲備功能降低的影響較大。

韋德英等[13]認(rèn)為，超聲刀雖然較普通雙極電凝具有損傷范圍小的優(yōu)勢，但其原理仍是熱能促使組織凝結(jié)止血，對卵巢組織的損傷不可避免；傳統(tǒng)的縫合止血雖然存在水腫、炎癥及肉芽等的形成，但操作規(guī)范，選擇合適的可吸收線，該法對組織造成的損傷小且可逆。李寧等[14]在觀察縫合、電凝及Ligasure的3種止血方式對卵巢儲備功能影響的結(jié)果顯示，雙電凝止血在術(shù)后1個月功能損傷較顯著，但第3個月時3組卵巢分泌激素水平相當(dāng)。李長忠等[15]在對比縫合、雙電極及超聲刀3種止血方式在腹腔鏡卵巢內(nèi)異癥囊腫剝除術(shù)中的應(yīng)用時指出，雙電極、超聲刀會對卵巢血流造成不可逆損傷，且出現(xiàn)較早。劉玉娟等[16]認(rèn)為，位于卵巢門部外的卵巢囊腫在腹腔鏡剔除術(shù)中，電凝與縫合法對卵巢功能影響不甚明顯，但電凝手術(shù)時間短、操作方便，故推薦使用雙極電凝。從上述分析和本次研究結(jié)果來看，縫合法對患者術(shù)后的長期效用更好。

綜上所述，腹腔鏡剔除術(shù)對卵巢儲備功能的損傷是確定的，因此臨床中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用于具備手術(shù)適應(yīng)癥的患者。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與卵巢皮質(zhì)緊密粘連，剔除時出血廣泛，應(yīng)盡量避免用超聲刀多次燒灼組織止血，以免對血管造成不可逆損傷，以及形成瘢痕、粘連等影響卵巢血液循環(huán)的組織反應(yīng)。同時，注重疾患的綜合治療效應(yīng)，提高手術(shù)技巧，最大限度減少對卵巢儲備功能的影響。

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Influence on ovarian reservation function with two different homostatic methods duringlaparoscopic cystectomy in treatment of endometrioma

ZHANG Xiang-ling, HAN Min, QIN Zhi-min
China Medical Equipment,2015,12(8)∶88-91.

Objective∶ To investigate the impact on ovarian reserve function with two different homostatic methods during laparoscopic cystectomy in treatment of endometrioma. Methods∶Eighty four cases with unilateral ovarian cysts which located outside of hilum of ovary undergoing laparoscopic surgery were enrolled in the study. Based on hemostasis method, all patients were divided into 2 groups. Study group included 40 cases in ultrasonic scalpel hemostasis. Control group included 44 cases with suture after excision of endometrioma. Before surgery and the 1st, 3rd cycle after surgery, serum FSH, LH and AMH, and ultrasound basal AFC and PSV were examined and compared. Results∶ The level of FSH, LH, AMH, AFC and PSV had significant difference between before surgery and after surgery 1st, 3rd. The level of FSH, LH, AMH, AFC and PSV had significant difference within group comparisons after surgery 1st, 3rd. The level of serum FSH and LH in study group were lower than these in control group after surgery 1st. The level of serum AMH in study group were higher than in control group after surgery 3st. The level of serum PSV in study group were higher than in control group after surgery 3st. Conclusion∶Ovarian reserve function was decresed heavier in ultrasonic scalpel hemostasis during laparoscopic excision of ovarian endometrioma than in suture. Electrocoagulation of the ovarian tissue should be avoided.

Laparoscopic; Ovary endometriomas; Ovarian reserve

1672-8270(2015)08-0088-04

R713.6

A

張香玲,女,(1980- ),本科學(xué)歷，主管護師。邯鄲市第一醫(yī)院婦科，從事婦科護理工作。

2014-11-26

①邯鄲市第一醫(yī)院婦科 河北 邯鄲 056002

②邯鄲市第一醫(yī)院產(chǎn)科 河北 邯鄲 056002