多層螺旋CT對DR體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價值

李基根 符喻矗 聶世琨

多層螺旋CT對DR體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價值

李基根①符喻矗①聶世琨②

目的：探討多層螺旋CT對在DR體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)診斷中的應用價值。方法：回顧性分析10例影像資料齊全，且經(jīng)手術(shù)確診的無癥狀SPN患者的DR、CT及PET/ CT和手術(shù)病理資料。結(jié)果：10例患者DR檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)影；CT掃描后診斷考慮肺癌8例、肺結(jié)核瘤1例、肺部炎性結(jié)節(jié)1例。8例肺癌中，顯示分葉征7例、毛刺征6例、胸膜侵犯或凹陷征5例、血管集束征1例、空泡征1例。PET/CT掃描放射性濃聚中等以上8例，輕度2例。手術(shù)病理示肺腺癌8例、結(jié)核瘤1例、肉芽腫性炎病變1例，與CT診斷符合率為100%。結(jié)核瘤與肺癌在PET/CT檢查中均表現(xiàn)為中度以上濃聚，1例代謝低度濃聚者病理為肺腺癌。結(jié)論：多層螺旋CT是檢查DR發(fā)現(xiàn)的無癥狀SPN最有價值的影像設(shè)備，精細掃描加上圖像后處理技術(shù)尋找SPN的良和(或)惡性征象，對DR體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀SPN的良惡性診斷和鑒別診斷具有十分重要的意義。

數(shù)字X線攝影；肺結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù)，X射線計算機；肺癌

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.08.024

[First-author’s address] Department of Radiology, Guangzhou Sanatorium of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510515, China.

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指發(fā)生在肺實質(zhì)部直徑≤3 cm的圓形或類圓形的病灶，病灶內(nèi)無鈣化或空洞，周圍一般不伴有肺不張、衛(wèi)星病灶和局部淋巴結(jié)腫大[1]。SPN絕大部分在數(shù)字X線攝影(digit radiography，DR)體檢時發(fā)現(xiàn)，很少一部分因其他疾病就診時檢出。進一步檢查方法首選胸部螺旋CT掃描，PET/CT在CT掃描的基礎(chǔ)上，能一定程度佐證CT檢查的正確性。為此，本研究回顧性分析10例影像資料齊全的患者資料，對比各種影像檢查方法，尤其是多層螺旋CT掃描在SPN檢出和診斷中的作用和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月至2012年4月在廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院行DR體檢發(fā)現(xiàn)的10例SPN患者，其中男性6例，女性4例；年齡41～81歲，平均年齡為62.8歲。DR體檢前無任何癥狀和體征，DR發(fā)現(xiàn)SPN后進行了CT和PET/CT檢查，獲得了完整的影像資料，綜合考慮后，10例均予以胸腔鏡手術(shù)，獲得組織病理學診斷。1.2 檢查方法

1.2.1 DR檢查

設(shè)備為德國生產(chǎn)的IMIX直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)，投照胸部后前位片。攝片時檢查者站立位，前胸緊貼胸片架，身體正中面對準投照中心線，肘部彎曲，兩手背緊靠兩側(cè)髖部，兩肘關(guān)節(jié)盡量向前貼近胸片架，使兩側(cè)肩胛骨外拉以免遮擋兩側(cè)肺野，雙肩放平使鎖骨成水平位，曝光前囑患者深吸一口氣摒住氣。曝光參數(shù)：管電壓80 kV，管電流mAS(25～35 mAS)，較胖人員適當增加kV。投照胸片在主操作臺經(jīng)圖像增強處理后，傳送至DR專用影像工作站閱片診斷。

1.2.2 CT檢查

設(shè)備為Philips Brillance 64排螺旋CT掃描儀，患者均采取仰臥位，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下，掃描層厚為5～8 mm，層間隔4～6 mm，管電壓80～120 kV，管電流200～300 mA，矩陣512×512；平掃后常規(guī)行增強掃描，然后行1.0～1.5 mm薄層重建。掃描所得容積數(shù)據(jù)傳至后處理工作站進行三維重建成像：①多平面重建(MPR)，重點行冠狀位和矢狀位重建，必要時任選角度重建；②容積再現(xiàn)(VR)，顯示肺結(jié)節(jié)及病灶周圍血管，刪除不需要的結(jié)構(gòu)，對圖像進行旋轉(zhuǎn)和多方位觀察；③最大密度投影法(MIP)，顯示結(jié)節(jié)周圍血管情況。圖像分析由2名具有10年以上臨床工作經(jīng)驗的高級職稱影像診斷醫(yī)師進行盲法閱片，觀察SPN的CT表現(xiàn)和征象(如毛刺征、血管集束征、胸膜侵犯或凹陷征、分葉征與空泡征等)，當閱片結(jié)果有分歧時經(jīng)雙方討論后得出一致意見。

1.2.3 PET/CT檢查

PET顯像儀、FDG前體及合成模塊均為GE公司產(chǎn)品。患者行PET/CT檢查前，禁食6～8 h，先平靜休息10 min左右，患者取仰臥位，肘靜脈注射18F-FDG 185～370 MBq，45～60 min后開始發(fā)射和透射顯像。CT定位范圍自顱底至恥骨聯(lián)合，采集參數(shù)：管電壓120 kV、管電流140 mAs、準直5.0 mm、層厚0.75 mm、0.5 ms/轉(zhuǎn)、螺距1.25、掃描時間20～30 s，受檢者平靜呼吸。PET采集在CT同一掃描范圍內(nèi)行PET三維采集，一般6～7個床位，每床位采集2～3 min。采集完成后用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正，圖像重建為有序子集最大期望值法(ordered subsets expectation maximization，OSEM)迭代法，經(jīng)計算機處理獲得冠狀、橫斷和矢狀面斷層圖像。定義標準化攝取值(standardized uptake value，SUV)2.5為診斷肺癌的截止點，根據(jù)病灶勾畫ROI后由工作站軟件自動計算最大標準化攝取值(SUVmax)。

1.2.4 胸腔鏡手術(shù)

在胸腔鏡直視下患者先行結(jié)節(jié)楔形切除送冰凍切片檢查，如確定為原發(fā)性肺癌者再行全胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口肺葉切除、淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

2.1 患者DR、CT及PET/CT手術(shù)病理結(jié)果比較

(1)患者1：DR示左中肺野中帶1.1 cm×1.3 cm淺分葉結(jié)節(jié)；CT示左肺上葉見一大小約1.1 cm×1.2 cm高密度結(jié)節(jié)影，見中分葉和長毛刺征，多考慮為周圍型肺癌，不除外結(jié)核瘤；PET/CT示代謝濃聚，SUV為3.5，考慮為周圍型肺癌，注意與結(jié)核瘤鑒別；手術(shù)病理左上肺中分化腺癌。

(2)患者2：DR示左上肺野外帶近胸壁處1.2 cm×1.3 cm無分葉結(jié)節(jié)；CT示左上葉尖后段見一大小約1.1 cm×1.3 cm結(jié)節(jié)影，寬基底與胸膜相連，淺分葉，擬診為周圍型肺癌；PET/CT示代謝濃聚，SUV為3.4，診為周圍型肺癌；手術(shù)病理左上肺浸潤性肺腺癌。

(3)患者3：DR示左下肺野中帶0.9 cm×1.2 cm類圓形結(jié)節(jié)；CT示左肺下葉后基底段見大小約1.0 cm×1.2 cm結(jié)節(jié)影，見淺分葉和胸膜凹陷征，考慮周圍型肺癌可能性大；PET/CT示代謝中度濃聚，SUV為2.8，多考慮為周圍型肺癌；手術(shù)病理左下肺浸潤性肺腺癌。

(4)患者4：DR示右中肺野外帶1.6 cm×2.2 cm混合實性結(jié)節(jié)；CT示右肺上葉后段見大小約1.8 cm×2.0 cm混合密度影(肺窗)，中心較實，CT值約15 Hu，考慮炎性結(jié)節(jié)可能性大；PET/CT示代謝輕至中度濃聚，SUV為1.7，多考慮為炎性病變，不排除周圍型肺癌；手術(shù)病理右上肺肉芽腫性炎癥。

(5)患者5：DR示右中肺野中帶1.1 cm×1.8 cm類橢圓形結(jié)節(jié)；CT示右下肺背段見大小約1.3 cm×1.8 cm結(jié)節(jié)，密度較均勻，無分葉和鈣化征，CT值約28 Hu，考慮肺結(jié)核瘤可能性大；PET/CT示代謝濃聚，SUV為3.6，注意結(jié)核瘤與肺癌鑒別；手術(shù)病理右下肺背段結(jié)核瘤。

(6)患者6：DR示左中肺野中帶1.0 cm×1.2 cm類圓形結(jié)節(jié)；CT示左肺上葉尖后段見大小約1.1 cm×1.2 cm結(jié)節(jié)影，見長毛刺和分葉征，與斜裂胸膜緊貼，擬診周圍型肺癌；PET/CT示代謝中度濃聚，SUV為2.7，多考慮為周圍型肺癌；手術(shù)病理左上肺浸潤性腺癌(如圖1、圖2所示)。

圖1 MIP后處理圖

圖2 手術(shù)病理圖(×200)

(7)患者7：DR示右中肺野外帶1.1 cm×1.4 cm淺分葉結(jié)節(jié)；CT示右下肺背段見大小約1.3 cm×1.5 cm結(jié)節(jié)，見長毛刺征、胸膜凹陷征和空泡征，考慮周圍型肺癌可能性大；PET/CT示代謝濃聚，SUV為3.7，多考慮為周圍型肺癌，注意與結(jié)核瘤鑒別；手術(shù)病理右下肺腺癌，浸及斜裂胸膜。

(8)患者8：DR示右中肺野中帶1.0 cm×1.2 cm混合實性結(jié)節(jié)；CT示右肺中葉外側(cè)段見大小約0.9 cm×1.2 cm結(jié)節(jié)，見長毛刺征、淺分葉征和血管集束征，擬診周圍型肺癌；PET/CT示代謝輕度濃聚，SUV為0.5，結(jié)合CT表現(xiàn)，不除外周圍型肺癌；手術(shù)病理右中肺浸潤性腺癌(如圖3、圖4所示)。

圖3 MPR后處理圖

圖4 PET/CT融合圖

(9)患者9：DR示右中肺野中帶2.3 cm×2.5 cm類橢圓形結(jié)節(jié)；CT示右肺中葉內(nèi)側(cè)段見大小約2.2 cm×2.5 cm結(jié)節(jié)，見短毛刺征和淺分葉征，考慮周圍型肺癌可能性大；PET/CT示代謝中度濃聚，SUV為2.9，多考慮為周圍型肺癌；手術(shù)病理右中肺浸潤性腺癌。

(10)患者10：DR示左下肺野中帶0.9 cm×1.0 cm類橢圓形結(jié)節(jié)；CT示左下肺外基底段見大小約0.9 cm×1.2 cm結(jié)節(jié)，見分葉征、長毛刺征和胸膜凹陷征，考慮左下肺周圍型肺癌；PET/CT示結(jié)節(jié)代謝濃聚，SUV為3.9，考慮為周圍型肺癌；手術(shù)病理左下肺腺癌(如圖5、圖6所示)。

圖5 CT軸位圖

圖6 PET/CT融合圖

2.2 影像學表現(xiàn)

10例患者均無任何癥狀和體征，DR體檢發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)影，難于鑒別良惡性；CT掃描后診斷考慮肺癌8例、肺結(jié)核瘤1例、肺部炎性結(jié)節(jié)1例。8例肺癌中，顯示毛刺征6例、血管集束征1例、胸膜侵犯或凹陷征5例、分葉征7例、空泡征1例。PET/CT掃描中等以上濃聚8例，輕度濃聚2例。

2.3 手術(shù)病理結(jié)果

手術(shù)病理示肺腺癌8例、肺結(jié)核瘤1例、肉芽腫性炎病變1例，與CT診斷符合率100%。結(jié)核瘤與肺腺癌在PET/CT檢查中均表現(xiàn)為中度以上濃聚，鑒別困難，1例代謝低度濃聚者手術(shù)后病理為肺腺癌。

3 討論

SPN一直是影像學診斷的難點，其絕大部分位于肺周邊部，極少有臨床癥狀和體征，很大一部分在體檢時胸部DR發(fā)現(xiàn)，纖支鏡和痰細胞學檢查基本無作用[2]。本研究的10例SPN患者均為2010年5月至2012年4月在DR體檢發(fā)現(xiàn)，DR檢查前無任何癥狀和體征，之后進行了螺旋CT和PET/CT檢查，經(jīng)綜合評估后施行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)獲得組織病理學結(jié)果，2例良性者僅行結(jié)節(jié)切除術(shù)，8例惡性者于胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)。

胸部DR體檢能有效發(fā)現(xiàn)SPN。有文獻報道，胸部X射線檢查肺結(jié)節(jié)總檢出率為0.09%～0.20%[3]；而另有文獻報道，胸部DR對肺部結(jié)節(jié)的檢出率可達6.8%[4]。然而，DR攝片對肺部結(jié)節(jié)的檢出也存在一定限度[5]。DR胸片本身的局限性，正常肺體積約26%在胸片上被心臟、縱隔和膈肌所掩蓋，其他如鎖骨、肋骨和血管等亦是掩蓋肺內(nèi)結(jié)節(jié)不可忽視的結(jié)構(gòu)；早期肺癌結(jié)節(jié)病變小、密度較低、邊緣模糊與周圍肺組織對比差。故有文獻指出對肺癌高危人群最好行低劑量螺旋CT篩檢肺部結(jié)節(jié)[6]。如果肺腺癌在原位腺癌或微浸潤腺癌時被檢出，則手術(shù)切除的效果會更好，其5年生存率為100%或接近100%[7]。有文獻報道，＜10 mm的肺癌結(jié)節(jié)手術(shù)切除后的10年生存率可達93%[8]。

胸部DR發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，首選胸部CT掃描，尋找有價值的CT征象，肺癌常見的征象有分葉征、毛刺征、空泡征、細支氣管充氣征、血管集束征和胸膜凹陷征等[5]。分葉征是腫瘤各部分生長速度不均勻和肺支架結(jié)構(gòu)的制約而形成瘤體呈分葉狀外觀；毛刺征主要是由瘤體周圍肺組織的不規(guī)則纖維結(jié)締組織反應增生或腫瘤細胞對周圍血管、淋巴的浸潤在瘤體邊緣形成毛刺樣突起，可為單個或數(shù)個；空泡征是指結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透光區(qū)，其直徑＜5 mm，而與癌性空洞相區(qū)分，是腫瘤沿肺泡壁及末梢氣道壁呈伏壁生長而使該部未受累的部分肺泡仍保持充氣狀態(tài)；細支氣管充氣征是指直徑約1 mm呈強條狀透亮影或小泡狀，其病理基礎(chǔ)為擴張細支氣管，是癌組織在細支氣管和肺泡表面生長而不充填管腔形成，可見于連續(xù)數(shù)個相鄰的層面上；血管集束征是部分肺癌因反應性纖維結(jié)締組織增生將附近血管牽拉靠向結(jié)節(jié)，豐富的腫瘤血管進入瘤體或被瘤體截斷形成血管糾集改變，其病理基礎(chǔ)為瘤體血管及瘤周牽拉血管，增強CT顯示更清楚；胸膜凹陷征是腫瘤阻塞血管或淋巴管導致病灶內(nèi)纖維瘢痕牽拉鄰近胸膜凹陷而成，表現(xiàn)為病灶邊緣一條或數(shù)條線狀影。SPN患者CT掃描后，如能確認兩項或兩項以上CT征象基本可以考慮為惡性SPN；如只發(fā)現(xiàn)一項上述征象，考慮為惡性結(jié)節(jié)的可能性較大。CT平掃后，常規(guī)為了解結(jié)節(jié)血供情況及是否有縱隔淋巴結(jié)腫大會予患者行對比劑增強掃描。所有圖像經(jīng)薄層重建再傳至圖像后處理工作站行MPR、VR及MIP等三維重建。有文獻報道，多排螺旋CT平掃及動態(tài)增強掃描，結(jié)合圖像后處理方法，能清晰顯示SPN自身形態(tài)及支氣管、血管關(guān)系以及強化程度，對惡性SPN早期診斷具有重要的價值[9]。于春英等[10]報道，VR在顯示邊緣形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及胸膜凹陷征方面明顯優(yōu)于軸位成像，而MIP在顯示病灶周圍血管方面顯著優(yōu)于軸位成像。

隨著CT裝備的發(fā)展，對SPN良惡性征象的認識越來越細致，診斷準確性也越來越高。本組資料CT檢查意見與病理診斷完全符合，就是通過利用CT的精細掃描和后處理技術(shù)，充分識別SPN的良惡性征象進行分析的結(jié)果。

PET/CT是運用CT與PET的融合圖像來進行診斷，以SUV來判斷結(jié)節(jié)的良惡性。腫瘤的SUV值是反映腫瘤攝取程度的半定量指標，一般定義SUV值2.5為診斷肺癌的截止點[11]。有文獻報道，一些分化較好生長緩慢或結(jié)節(jié)直徑＜1 cm的惡性SPN可出現(xiàn)假陰性[12-13]。吳江等[14]報道，直徑1 cm左右的SPN其PET陰性結(jié)果無多大意義，這是由于PET空間分辨率的限制，以及呼吸運動所致的放射性分布半徑擴大，即使是惡性SPN也很可能出現(xiàn)PET假陰性。故此時應充分考慮CT的輔助診斷作用，在高質(zhì)量的CT圖像上如SPN出現(xiàn)分葉、短毛刺、棘突、空泡、血管集束以及胸膜凹陷等惡性征象，應高度懷疑惡性SPN。PET/ CT最大的優(yōu)勢在于獲取腫瘤代謝情況同時明確惡性腫瘤是否有遠處轉(zhuǎn)移，而對于SPN而言，遠處轉(zhuǎn)移可能性很小，故PET/CT在SPN檢查中其效能發(fā)揮有限。

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)對SPN具有診斷和治療的雙重作用，以VATS為代表的現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)則能最大限度地消除患者的畏懼心理、減少手術(shù)創(chuàng)傷。有文獻報道[15]SPN應用VATS具有絕對明顯優(yōu)勢，其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、止痛藥物應用少、術(shù)后恢復快、術(shù)后并發(fā)癥少及符合美觀要求等優(yōu)點。對于良性結(jié)節(jié)，VATS既消除了患者的心理負擔和減少定期復查的費用，又達到了診斷的目的；對于惡性結(jié)節(jié)，在術(shù)中明確診斷同時直接進行肺癌的根治性手術(shù)治療，效果良好。

綜上所述，對DR發(fā)現(xiàn)的無癥狀SPN，首選多層螺旋CT精細掃描加后處理尋找SPN的良惡性征象，如提示為惡性建議盡快行VATS明確診斷和治療。當然也可在VATS前選擇行PET/CT檢查，其對SPN的評估有一定的幫助。

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Diagnostic value of MSCT in asymptomatic SPN through DR chest physical examination

LI Ji-gen, FU Yu-chu, NIE Shi-kun// China Medical Equipment,2015,12(8)∶74-78.

Objective∶ To explore the application value of MSCT in diagnosis of asymptomatic SPN through DR Chest Physical Examination. Methods∶ A retrospective analysis of 10 cases of complete image and pathological data of DR, CT, PET/CT confirmed by surgery in asymptomatic patients with SPN. Results∶ Solitary pulmouary nodules were diagnosed in the 10 patients with DR during chest examination. MSCT scanning indicated 8 cases of pulmonary cancers,one case of tuberculoma and one case of pulmonary inflammatory nodule. In 8 cases of pulmonary cancers, there found lobulation(7cases), spiculate(6cases), pleural invasion sign(5cases), vascular cluster sign(one case), and air-bronchogram(one case). PET/CT scanning testified 8 cases with above medium FDG uptake and 2 cases with mild FDG uptake. Surgical pathology showed 8 cases with lung adenocarcinoma,one case with tuberculoma and one case with granulomatous inflammation.The overall accurate diagnostic rate with MSCT was 100%. Tuberculosis and lung tumors in PET/CT examination showed above moderate FDG uptake, and one case of low FDG uptak was confirmed for pulmonary cancer by histopathology. Conclusion∶ MSCT is the most valuable imaging equipment in examination of asymptomatic SPN. Fine scanning with image post processing techniques is significant in the diagnosis of begnign and malignant asymptomatic SPN.

Digit radiography; Pulmouary nodule; Tomography, X-ray computed; Pulmonary cancer

1672-8270(2015)08-0074-05

R816.41

A

李基根,男,(1973- ),碩士，副主任醫(yī)師。廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院放射科，從事影像診斷及介入治療工作。

2015-04-08

①廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院放射科 廣東 廣州 510515

②南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510282