中樞神經系統影像診斷報告等級評價法對提高報告質量的作用

孫勝軍 高培毅* 林 燕 隋濱濱

中樞神經系統影像診斷報告等級評價法對提高報告質量的作用

孫勝軍①高培毅①*林 燕①隋濱濱①

目的：對神經系統診斷報告進行等級評價，以促進診斷報告書寫質量。方法：選取參與書寫報告的研究生、進修生及低年住院醫師10人的影像診斷報告(3個季度共90份)，進行公開評價并找出缺點與不足，根據實際情況客觀分析，得出評價結果等級(即優、良、差)，并制作名單表格進行公示，對優、良、差分別以紅色圓點、綠色圓點及黑色圓點表示；對評價結果做秩相關分析。結果：評價結果：第1季度30份報告優為0，良為26份，差為4份；第2季度30份報告優為5份，良為23份，差為2份；第3季度30份報告優為7份，良為23份，差為0份。秩相關分析結果比較，差異有統計學意義(r=0.338，P=0.001)。結論：影像報告等級評價法對研究生、進修生及低年住院醫生的診斷報告質量提高與控制可起到一定的促進作用，可作為日常教學醫療質量控制的措施。

中樞神經系統；影像診斷報告；等級評價；質量控制

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.08.018

[First-author’s address] Department of Radiology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China.

隨著醫學影像新技術的廣泛應用，影像檢查與影像診斷為臨床疾病的準確診斷提供了越來越多的信息，而影像診斷報告不僅是臨床診斷和治療的重要依據，也是臨床教學與科研的原始資料，其作為醫學文書給以保存，并負有法律責任[1-2]。因此，在書寫影像診斷報告時，對年輕醫師及研究生強調其重要性十分必要。

近年來，醫療設備不斷增加，工作量相繼加大，由于工作速度加快，診斷報告內容易出現懈怠，使診斷過程中報告的描述與診斷的質量控制成為了教學與管理的重要問題[3-4，15]。因此，為了持續有效地控制醫學影像診斷報告質量、降低診斷差錯率，急需建立一種可行的方法和措施，以至國內外的研究人員就不同系統疾病對診斷報告采取了不同的方法，以便提高影像診斷質量[5-7，13]。本研究通過采用影像診斷報告等級評估，以神經系統疾病影像診斷為例，對診斷過程進行全面監控，對診斷報告質量的提高與控制起到了一定的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年3月至2013年3月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院放射科內工作的碩士、博士研究生(7人)以及其他醫院進修生(3人)每日對診讀片完成后的影像報告進行抽查，1年內以季度為時間單位連續性進行抽查3次，每次30份，共90份報告。

1.2 影像診斷報告的書寫方法

研究生與進修生在進入影像科室工作前2周，由科室負責教學的主治醫生對科內設備進行介紹，并詳細講述報告影像歸檔及傳輸系統(picture archiving and communication systems，PACS)的使用，在此基礎上，對影像科室影像檢查報告的書寫格式及需要描寫的內容給以講解，報告書寫以《頭顱CT診斷學》[8]一書中對疾病直接及間接征象的描述為依據，描寫格式為分段描述：①對病灶進行描述，直接征象包括病灶的部位、密度、大小、形態、數目、邊緣以及內部結構(出血、壞死、囊變和鈣化)，增強掃描后的表現；②間接征象包括對周圍腦組織的影響(即水腫、變形及移位)，中線結構的改變，臨近骨質結構的改變(即骨質增生、破壞)，同時對正常需要觀察的內容給以充分描述，力爭層次結構清楚，做到報告的可讀性及較強的圖像復原性[8]。

1.3 影像診斷報告評價

由科內3名主任醫師同時參加報告評價，評價內容包括：①患者的基本信息(姓名、性別、年齡、門診號、住院號以及影像檢查號等)正確與否；②報告格式的規范性，正確分段描述，平掃描述后是否在同一段內描述增強掃描，復查病例需要與前一次檢查和(或)多次檢查進行對比觀察；③對檢查范圍內未見異常的重要結構給以陰性描述；分段描述內容需要將診斷時的內容上下一一對應；④報告內容是否規范，直接征象與間接征象的敘述是否完整、準確，專業術語使用是否規范易懂，標點符號的使用是否相對合理。

1.4 影像診斷報告評價分級

報告評價分為：①優為一般資料完整準確，報告格式規范，描述完整，用詞準確符合專業規范，診斷恰當，通過報告的閱讀，影像檢查資料由專業醫生閱讀圖像的復原性強；②良為一般資料完整準確，格式基本規范，但描述欠完整，用詞不夠規范，診斷欠恰當，閱讀報告后，復原性不強，且出現錯別字，標點符號使用明顯不合理；③差為一般資料出現問題，格式不符合科內規范，描述不完整、用詞不規范，診斷不準確。描述及診斷出現漏診的一律為差；④評價結束后由報告完成人將需要改進的報告打印，列出問題所在及改進內容，并簽字確認，然后再由當日報告評價負責主任簽字確認，并收集在報告質量控制冊內，以便日后進一步總結和分析；⑤對報告的等級優、良、差分別以紅色圓點、綠色圓點及黑色圓點表示，將10位醫生的評價結果列表、公示，以此提示報告者及科內醫生，對診斷報告的質量需要不斷改進，同時科室會連續性進行質量評價與控制。

1.5 統計學方法

使用SPSS for windows軟件包(Version 16，SPSS，Chicago Illinois)，所有數據為等級資料，且根據評價次數的不同發生變化，采用秩相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一季度報告評價結果

對第一個季度內的30份報告給以評價和分級后結果顯示，優為0份，良為26份，差為4份。第一季度等級為差的報告原因為，一般資料出現問題，描述格式不規范，直接征象描述明顯缺項各1份，漏診1份，合計4份。

2.2 二季度報告評價結果

對第二個季度內的30份報告給以評價和分級后結果顯示，其中優為5份，良為23份，差為2份。第二季度等級為差的報告用詞不規范1份，漏診1份，共2份。

2.3 三季度報告評價結果

對第三個季度內的30份報告給以評價和分級后結果顯示，優為7份，良為23份，差為0份。第三季度未出現差評報告。報告等級為良的主要問題為，用詞不夠規范，間接征象描述不完整，描述與診斷未做到一一對應，復查病例未對檢查進行全面對比觀察。

2.4 綜合評價結果

對三個季度診斷報告等級評價結果隨時間變化做秩相關關系分析顯示，隨著報告等級評價次數的增加，報告質量的優質率會同步增高，且其相關性具有統計學意義(r=0.338，P=0.001)見表1。

表1 三個季度診斷報告評價等級

3 討論

現代醫學影像報告應正確使用影像診斷術語對檢查影像資料進行科學、客觀的描述，從而更好地為臨床醫師提供有價值的診斷信息，對患者的疾病做出準確的診治指導。因此，影像學的進步將直接促進臨床醫學的進步[9-12]。

3.1 影像診斷報告與臨床醫療工作的關系

科學的影像診斷報告與臨床醫療是密不可分的，是唇齒相依的關系。以往放射科被認為是臨床的輔助科室，而現今放射科所提供的影像學信息已經成為臨床工作中的重要依賴。隨著科技的不斷發展，影像診斷醫師的知識需要跟上檢查設備的科學發展速度，掌握先進技術是影像診斷的必要基礎。然而，對患者疾病的診斷是影像檢查的根本出發點，影像診斷報告需要不斷完善其內容信息，做到科學性、客觀性，密切結合患者的臨床情況及其他相關檢查信息，綜合影像表現為患者做出準確的診斷，為臨床治療提供可靠的依據。因此，拋開患者信息的單一影像表現進行診斷，必然會犯形而上學的錯誤[13-14]。

3.2 影像診斷報告與臨床科研工作的關系

科學的影像診斷報告與臨床科研工作密切相關。醫學科學的進步需要每一位醫療工作者的共同努力，作為影像診斷醫師應深知診斷報告是醫學科研的重要信息資源，影像診斷報告應科學、規范，從而為科研工作提供準確信息，尤其是在互聯網高度發達的今天，醫學科學研究資料的融合與共享，無疑會使影像資料得到充分的交流與利用。

影像診斷報告中，患者檢查的基本資料十分重要，如姓名、性別、年齡及影像檢查號等信息的準確無誤是報告診斷的重要基礎，患者的檢查條件應是報告醫生的診斷依據，在神經系統中，檢查設備應如何使用，在磁共振檢查中，不同檢查序列的使用，可為診斷和鑒別診斷提供重要幫助，有時候這種幫助是特異性的，如腦膿腫膿液粘稠時，在彌散加權序列中，彌散是受限的，可以與腫瘤性囊變壞死相鑒別。另外，診斷報告中也應判別偽影而導致的假陽性。

臨床資料和申請單所提供的重要臨床信息不夠全面，是放射診斷工作者共同體會到的現狀，臨床醫生的診斷是以患者的主訴癥狀與體征為導向性的診斷，而放射科醫生的診斷是以患者的影像異常表現為導向性的診斷，因此，放射科醫生獲取患者的臨床信息會更貼近患者的真正病因所導致的臨床癥狀，完整的臨床信息會為放射科醫師提供重要的診斷幫助，對影像診斷的水平提高起著非常重要的作用[6，11，15]。

本研究在對研究生及進修醫生神經系統影像診斷報告的等級評價中發現，臨床中常見的問題包括：①基本解剖概念不清楚，從而導致對病變部位的描述不夠準確。據此，不斷加強基礎知識的復習與鞏固十分必要，科內每周三早讀片時間增加30 min基礎知識講座，鍛煉研究生的語言表達及幻燈制作能力的同時，為基礎知識的強化起到了一定的作用；②對病變直接征象與間接征象的描述不夠完整，如病變的大小、密度及CT值的量化測量等，有時增強掃描與平掃比較被忽略，這在診斷報告中都是不應該出現的問題；③閱片不夠仔細、認真，隨意套用模板，從而對復診病例出現了與前一次報告相同的錯誤，這一點應該在評價報告的等級時給以降級，以便警示；④在電腦上拼音輸入過快，輸入后未進行仔細的校對致使錯字、別字經常出現。因此，在書寫報告的開始階段對診斷尺度把握需要不斷實踐，并在上級醫師的指導下不斷提高。

4 結語

在影像診斷報告等級評價的結果中可以發現，提高報告醫師的診斷水平，不斷強化報告質量控制十分重要，且行之有效。 隨著診斷醫生的工作態度和對診斷報告的意義的認識的提高，基礎知識及臨床經驗的不斷增加，報告的質量逐漸提高，優質報告的出現數目不斷增加。但是，應該充分認識到，影像診斷報告水平是影像診斷醫師一生的事業，絕不是一朝一夕可以短時間內解決的問題，從而使用切實可行的質量控制方法，不斷提高診斷報告的價值，為患者解除病痛提供有價值的重要依據。本研究的實踐證明，影像診斷報告的等級評價法對提高影像診斷報告質量有著明顯的作用，可作為日常質量控制的常備手段之一。

[1]張軍，李立，楊建南.X線診斷報告質量控制初探[J].四川醫學，2005，26(7)：758-759.

[2]徐偉，謝濤，易繼權.影像診斷報告在醫療糾紛中的反思[J].現代醫藥衛生，2007，23(4)：632.

[3]顧雅佳，肖勤.乳腺X線報告規范化—BI-RADS介紹[J].中國醫學計算機成像雜志，2007，13(5)：322-326.

[4]王全江，張煜華，陳正雷，等.乳腺影像報告數據系統在乳腺良惡性病變中的應用[J].醫學信息，2011，24(7)：4593-4594.

[5]陳友三.醫學影像診斷報告的雙重屬性—現狀與對策[J].醫學與哲學，2010，31(4)：62-63.

[6]楊詠琰，華佳，顧海燕.醫學影像報告更正制度在提高診斷質量中的作用[J].中國醫院管理，2012，32(2)：43-44.

[7]Bumside ES，Cchsner JE，Fowler KJ，et al.Use of microcalcification descriptors in BI-RADS4th edition to stratify risk of malignancy[J]. Radiology，2007，242(2)：388-395.

[8]吳恩惠.頭顱CT診斷學[M].北京.人民衛生出版社，1988：59-63.

[9]戴書華，文利，鄒利光.再談影像報告書寫-論描述病變數與量的重要性[J].激光雜志，2010，31(4)：26.

[10]李杰，左艷榮，桑奇潛.放射影像報告系統的設計與開發[J].醫學信息，2015(2)：354-355.

[11]王子真，吳新淮，陸海榮.醫學影像學診斷報告質量控制的應用研究[J].中國醫學裝備，2013，10(8)：37-38.

[12]鄧義寶，鄭先成.醫學影像診斷報告規范化的探討[J].中國社區醫師，2013，15(4)：406.

[13]柳澄.要重視CT報告書寫過程的質量控制[J].醫學影像學雜志，2011，21(9)：1297-1299.

[14]程綱，蔣飛，陳柯，等.影像PACS應用設計及質控流程探討[J].醫學信息，2010，5(12)：3458-3459.

[15]馬玉富，夏瑞明，童榮璋.加強影像診斷教學中報告書寫能力的培養[J].現代醫用影像學，2001，10(5)：238-239.

The effect of improve the reports quality by grade evaluation method for central nerve system imaging diagnosis

SUN Sheng-jun, GAO Pei-yi, LIN Yan, et al
China MedicalEquipment,2015,12(8)∶57-60.

Objective∶ To evaluate the grade of the central nervous system diagnosis reports, so as to promote the quality of diagnosis reports. Methods∶ Public evaluation the diagnosis reports had been written by postgraduates, receive training doctors and low grade resident physicians, about ten people, to find out the shortcomings and deficiencies of the reports content, and according to the actual situation of objective analysis, evaluation, and draw the results of evaluation grades, namely excellent, good, poor in three, make a list form give publicity to mark the excellent, good, poor in red dots, green dots and black dots indicate respectively. The evaluation results analysis by rank correlation. Results∶ The evaluation results of first time about 30 reports, the number of excellent 0 case, good 26 cases, and poor 4 cases; The evaluation results of second time about 30 cases, the number of excellent reports 5 cases, good 23 cases, and poor 2 cases; The evaluation results of third time about 30 reports, the number of excellent 7 cases, good 23 cases, poor 0 case. The results of analysis by rank correlation is rank value 0.338, P value is 0.001. Conclusion∶ The image diagnosis reports evaluation method can play a certain role in improving and control the quality of imaging diagnosis reports that had been written by postgraduate receive training doctors and low grade resident physicians. The method can be used as a measure of teaching process for control and improve medical quality.

Central nerve system; Imaging diagnosis report; Evaluation grade; Quality control

1672-8270(2015)08-0057-04

R197.323

A

孫勝軍,男,(1964- ),博士，主任醫師，研究生導師。首都醫科大學附屬北京天壇醫院放射科，從事神經放射CT、MR、DSA影像診斷。研究方向：神經系統疾病影像診斷。

2015-04-15

①首都醫科大學附屬北京天壇醫院放射科 北京 100050

*通訊作者：cjr.gaopeiyi@vip.163.com