腹腔穿刺放氣結合胃腸減壓在內鏡下胃全層切除術后的應用*

周靜芳 戴偉杰 陶國全 王 瓊 楊曉鐘*

腹腔穿刺放氣結合胃腸減壓在內鏡下胃全層切除術后的應用*

周靜芳①戴偉杰①陶國全②王 瓊①楊曉鐘①*

目的：探討腹腔穿刺放氣結合胃腸減壓在胃黏膜下腫瘤(SMT)行內鏡全層切除術(EFR)后伴發氣腹中的應用。方法：選取15例行EFR治療的SMT患者，術后常規進行腹腔穿刺放氣并放置胃腸減壓管，對所有病例從病灶大小、起源部位、穿孔直徑、氣腹量以及術后恢復時間等方面進行系統分析。結果：15例患者中1例因穿孔直徑過大未能在內鏡下縫合，轉腹腔鏡腔外縫合，其余均在內鏡下成功縫合，平均腫瘤大小為(2.0±0.5)cm，平均手術時間為(84.9±8.9) min，穿孔平均直徑為(0.8±0.4)cm，縫合所需鈦夾平均為(4.5±1.9)枚，術后腹部立位片右側膈下游離氣體深度平均值為(6.2±3.3)cm，術后平均進食時間為(4.1±1.5)d，術后平均住院天數為(6.4±3.5)d，術后隨訪氣腹完全吸收時間為(12.6±5.1)d。結論：腹腔穿刺放氣結合胃腸減壓是一種安全有效的處理胃黏膜下腫瘤行EFR術后伴發氣腹的有效方法。

胃黏膜下腫瘤；內鏡下全層切除術；腹腔穿刺；胃腸減壓

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.08.003

[First-author’s address] Department of Gastrogenterology, The First Hospital of Huaian with Nanjing Medical University, Huaian 223300, China.

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)是指起源于胃上皮層以下的腫瘤，主要包括胃平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤、神經源性腫瘤以及血管瘤等[1-2]。臨床中最為常見的是胃平滑肌瘤和間質瘤，其有向惡性腫瘤轉化的可能，需要及時治療，因此內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)成為SMT病變首選的治療方法[3-4]。但對ESD方法只能切除起源于淺固有肌層的病變，對于起源于深固有肌層或漿膜層的病變只能通過新近發展起來的內鏡全層切除術(endoscopic full-thickness resection，EFR)進行根治[5-6]。EFR的手術中必然要發生胃壁穿孔，而內鏡下的操作要求在胃腔內不斷注氣，因此患者術后往往有較嚴重的氣腹，影響患者的呼吸及循環功能，而氣腹的處理直接關系到患者生命安全、手術質量以及術后的恢復[7]。本研究應用腹腔穿刺放氣結合胃腸減壓處理EFR患者的術后氣腹取得了較好的臨床效果[8-9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月至2013年1月在南京醫科大學附屬淮安第一醫院行EFR手術的15例SMT患者，所有患者均因非特異性的消化道癥狀行胃鏡檢查而發現病變，其中男性9例，女性6例；年齡34～66歲，平均年齡(51±12.5)歲。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①起源于胃黏膜下腫瘤；②腫瘤＜3 cm；③手術方式為胃的全層切除；④在內鏡下順利縫合。

(2)排除標準：①一般情況差，不能耐受內鏡手術；②術中穿孔未能成功行內鏡下縫合；③術中發生較大并發癥，內鏡無法處理轉為開腹手術。

1.3 儀器設備

采用Olympus GIF-Q 260J胃鏡(日本，奧林巴斯)；EU-M 2000內鏡超聲系統(日本，奧林巴斯)；NM-4L-1注射針(日本，奧林巴斯)；FD-430L熱活檢鉗(日本，奧林巴斯)；HX-610-35止血夾(日本，奧林巴斯)；ERBE VIO200s高頻電切裝置和APC 2氬離子凝固器(德國，ERBE)；Olympus KD-620LR HOOK刀(日本，奧林巴斯)；OlympusKD-611L IT刀(日本，奧林巴斯)；NOE342216-C圈套器(日本，奧林巴斯)。

1.4 手術方法

手術在全身麻醉、氣管插管及心電監護下進行。操作前內鏡頭端常規安裝透明帽：①應用鉤刀或APC于病灶邊緣進行電凝標記；②生理鹽水＋美蘭于標記點范圍內進行黏膜下注射，如病變為明顯凸向腔內也可不予標記；③針狀刀行病變周圍黏膜切開，配合IT刀沿黏膜下層或固有肌層進行剝離，術中出血使用APC或熱活檢鉗止血，如病變起源于深固有肌層，可用針狀刀或IT刀沿病變周圍剝離并盡量保留漿膜層完整，最后再沿病變周圍切開漿膜層造成主動穿孔，配合圈套器完整切除腫瘤；④迅速吸凈胃腔內液體和大部分氣體，在胃鏡直視下應用金屬夾自創面兩側向中央完整對縫創面。

1.4.1 術前準備

術前常規檢查心電圖、凝血功能、血常規及生化，手術當日患者禁食，適當給予營養支持治療，向患者及其家屬交代術中和術后可能出現的問題，并簽署手術知情同意書，特別告知患者及家屬手術中如有較大穿孔不能在內鏡下縫合則轉用腹腔鏡或開腹行腔外縫合。

1.4.2 術后處理

(1)患者取半臥位，禁食、胃腸減壓，并記錄胃腸減壓引流量，吸氧和心電監護。胃腸減壓管常規留置3 d，觀察是否有腹痛、腹脹及發熱等腹膜炎癥狀體征，觀察是否有嘔血、黑便等遲發性出血癥狀。

(2)常規用穿刺針于右上腹部穿刺排氣減壓，如氣腹嚴重導致明顯腹脹或呼吸困難者，留置穿刺針直至癥狀好轉。

(3)術后定期復查腹部立位片、腹腔彩超，復查血常規，2～3 d后行泛影葡胺造影，觀察是否有造影劑胃腔內外滲。如無造影劑外滲，術后3 d可進食流質飲食。

2 結果

在15例行EFR的患者中1例胃穿孔直徑達2.5 cm未能在內鏡下縫合，轉腹腔鏡腔外縫合，其余14例均在內鏡下成功縫合，平均腫瘤大小為(2.0±0.5)cm，平均手術時間為(84.9±8.9)min，穿孔平均直徑為(0.8±0.4) cm，縫合所需鈦夾平均為(4.5±1.9)枚，術后腹部立位片右側膈下游離氣體深度平均值為(6.2±3.3)cm(如圖1所示)。

圖1 SMT患者行EFR后腹部影像圖

所有患者術后均恢復良好，無腹腔感染、遲發性出血、皮下氣腫及氣胸發生，術后平均進食時間為(4.1±1.5)d，平均住院天數為(6.4±3.5)d，術后隨訪氣腹完全吸收時間為(12.6±5.1)d，見表1。

表1 EFR患者的臨床資料

3 討論

胃SMT的大部分病變如間質瘤、平滑肌瘤均為良性病變，但其存在著潛在向惡性腫瘤轉化的可能，因此臨床中在治療方法的選擇上傾向于早期行ESD切除病變。而起源于深固有肌層或漿膜層的SMT是ESD的禁區，因為如果強行切除必然導致胃壁的穿孔，但隨著內鏡技術的快速發展，通過EFR手術方式已達到能將上述病變完全切除的能力，其優點不僅在于手術創傷小，同時使得胃的完整性得到保留，避免了胃大部切除后患者發生殘胃炎、吻合口炎甚至繼發癌變的可能[10-12]。

EFR雖然使得起源于深固有肌層或漿膜層的胃黏膜下腫瘤成為可能，但由于是全層切除，術中必然會發生胃壁穿孔并導致氣腹，嚴重的氣腹可影響心肺功能，同時可繼發腹腔內感染、消化道腹腔漏等諸多棘手的后續問題，因此必須妥善處理氣腹問題才能保障患者術后的安全及恢復質量[13-14]。

臨床中主要應用腹腔穿刺放氣結合胃腸減壓來處理EFR術后氣腹，并起到了較好的臨床效果。①胃腸減壓負壓吸引能及時的排除胃腔內的酸性胃液和氣體，有效控制胃內壓力，使得EFR的縫合面擺脫了低張力的狀態和高酸的環境，有利于創面的愈合，同時還能幫助觀察是否有繼發性出血；②通過腹腔內穿刺放氣減少腹腔內的壓力，大部分患者在行腹腔穿刺放氣后腹脹、腹痛等相關癥狀能迅速緩解，同時還有效減少了術后腹腔內繼發感染的概率。本研究中的14例EFR手術患者，無1例發生術后感染、遲發性出血、心肺功能意外以及延遲愈合等并發癥，術后的平均進食時間為4.1 d，平均住院時間只有6.4 d，有效的減少了患者的住院費用。

本研究發現，患者術后氣腹的量和恢復的時間密切相關，因此術中控制患者的氣腹量對術后的恢復尤為關鍵，同時患者發生穿孔后的氣腹程度與穿孔的直徑并不是相對應的，這可能還與手術過程中患者胃腔內的壓力、穿孔后操作的時間以及鈦夾的夾閉方式等多種因素相關。

EFR手術在治療胃深固有肌層和漿膜層腫瘤中發揮著重要的作用，術中需行胃壁全層切除，因此必然發生胃壁穿孔并導致術后氣腹，通過胃腸減壓和腹腔穿刺放氣能有效改善患者術后氣腹癥狀，減少患者術后并發癥及平均住院時間和費用，是一種安全有效的處理胃黏膜下腫瘤EFR術后氣腹方法。

[1]周平紅，姚禮慶，秦新裕，等.內鏡粘膜下剝離術在早期胃腸腫瘤中的應用與評價[J].中華胃腸外科雜志，2010，13(2)：324-326.

[2]Farhat S，Chaussade S，Ponchon T，et al.Endoscopic submucosal dissection in a European setting. A multi-institutional report of a technique in development[J].Endoscopy，2011，43(8)：664-670.

[3]Lee HL，Kwon OW，Lee KN，et al.Endoscopic histologic diagnosis of gastric GI submucosal tumors via the endoscopic submucosal dissection technique[J].Gastrointest Endosc，2011，74(3)：693-695.

[4]Nakamura M，Shibata T，Tahara T，et al.Usefulness of transnasal endoscopy where endoscopic submucosal dissection is difficult[J].Gastric Cancer，2011，14(4)：378-384.

[5]Chang YW，Hwangbo Y，Lee JW，et al.Clinical parameters including serum pepsinogen level and management strategy inpatients with premalignant gastric dysplasia[J].Eur JGastroenterol Hepatol，2011，23(5)：405-410.

[6]Chun HJ，Keum B，Kim JH，et al.Current status of endoscopic submucosal dissection for the management of early gastric cancer：a Korean perspective[J].World J Gastroenterol，2011，17(21)：2592-2596.

[7]周平紅，姚禮慶，秦新裕，等.無腹腔鏡輔助的內鏡全層切除術治療源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤[J].中華消化內鏡雜志，2009，26(12)：617-621.

[8]時強，鐘蕓詩，姚禮慶，等.內鏡全層切除術的研究進展[J].中華消化內鏡雜志，2011，28(10)：595-598.

[9]焦健華，李學良，于連珍，等.內鏡下胃壁全層切除術對胃間質瘤的治療價值研究[J].中華消化內鏡雜志，2011，28(11)：632-634.

[10]Choi J，Kim SG，Im JP，et al.Endoscopic prediction of tumor invasion depth in early gastric cancer[J].Gastrointest Endosc，2011，73(5)： 917-927.

[11]Kikuchi D，Iizuka T，Hoteya S，et al.Usefulness of endoscopic ultrasound for the prediction of intraoperative bleeding of endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasms[J].J Gastroenterol Hepatol，2011，26(1)：68-72.

[12]Tanizawa Y，Bando E，Kawamura T，et al. Surgical resection for mucosal gastric cancer in the era of endoscopic submucosal dissection[J]. Hepatogastroenterology，2010，57(104)：1620-1624.

[13]陳虹.胃腸間質瘤內鏡下粘膜剝離術的護理[J].實用臨床醫藥雜志，2010，14(14)：3-4.

[14]何賽琴.內鏡粘膜下剝離術治療早期胃癌患者的護理[J].全國消化內鏡清洗消毒暨消化內鏡新進展學術會議暨福建省第六屆消化內鏡學術會議，2008：196-198.

The application of abdominocentesis and gastrointestinal decompression during the endoscopic full-thick-ness resection for gastric submucosal tumors

ZHOU Jing-fang, DAI Wei-jie, TAO Guo-quan, et al
China Medical Equipment,2015,12(8)∶7-10.

Objective∶ To summarize the application of abdominocentesis and gastrointestinal decompression during the endoscopic full-thick-ness resection for gastric submucosal tumors. Methods∶ There were 15 gastric SMTs were treated by EFR, we summarized the researches from the tumor size, the tumor origin, the diameter of perforation, the pneumoperitoneum and the recovery period, et al. Results∶ One of them failed to suture because the perforation size was too large, the median tumor size was 2.0±0.5cm, the median operation time was 84.9±8.9min, the median diameter of perforation was 0.8±0.4cm, the median hemostatic clips was 4.5±1.9, the median recovery period was 6.4±3.5 days, the median absorb time of pneumoperitoneum was 12.6±5.1 days. Conclusion∶ Abdominocentesis and gastrointestinal decompression is safe and effective method to deal with pneumoperitoneum after the EFR for gastric SMT.

Gastric submucosal tumor; Endoscopic full-thick-ness resection; Abdominocentesis; Gastrointestinal decompression

1672-8270(2015)08-0007-04

R656.61

A

周靜芳,女,(1982- ),碩士研究生，主治醫師。南京醫科大學附屬淮安第一醫院消化科,研究方向：消化道腫瘤的發病機制。

2014-12-21

國家自然科學基金(81302490)“PI3K/Akt/mTOR信號通路基因遺傳變異與胃癌易感及其機制研究”

①南京醫科大學附屬淮安第一醫院消化科 江蘇 南京 223300

②南京醫科大學附屬淮安第一醫院胃腸外科 江蘇 南京 223300

*通訊作者：xz_yang1023@aliyun.com