左旋布比卡因在嬰兒唇裂修復術中的應用研究

鄭鎮偉 陳俊南

汕頭大學醫學院第二附屬醫院麻醉科，廣東汕頭 515041

左旋布比卡因在嬰兒唇裂修復術中的應用研究

鄭鎮偉 陳俊南

汕頭大學醫學院第二附屬醫院麻醉科，廣東汕頭 515041

目的 研究左旋布比卡因局部浸潤麻醉在嬰兒唇裂修復術中的鎮痛作用及安全性。 方法 將90例擬行先天性單側唇裂修復術的3個月～1歲齡的患兒隨機平均分為三組，分別為對照組L組，實驗組LB1組和LB2組，分別使用0.5%利多卡因、0.15%和0.25%左旋布比卡因，局麻藥中均含有腎上腺素。患兒全麻后予相應局麻藥術區局麻，術畢記錄下三組患兒術后1h、2h的疼痛評分。 結果 三組患兒圍術期均未發生嚴重不良反應，LB1組和LB2組患兒術后1h和2h的疼痛評分均明顯低于L組患兒的疼痛評分（P＜0.05），而LB1組和LB2組在術后1h和2h的疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05）。 結論 與0.5%利多卡因相比，0.15%左旋布比卡因局部浸潤麻醉能安全有效地應用于嬰兒先天性唇裂修復術，而且術后鎮痛效果更佳。

左旋布比卡因；嬰兒；局部浸潤麻醉；唇裂修復術

目前，唇裂修復術的麻醉一般采用全身麻醉的基礎上加術區局部浸潤麻醉，局部浸潤麻醉大多采用0.5%～1%利多卡因，局麻藥中加入腎上腺素[1]。我院是原衛生部指定的首批唇腭裂治療定點醫院，平時唇腭裂手術的局部浸潤麻醉使用的是0.5%利多卡因+0.0005%腎上腺素，但是0.5%利多卡因作用時間較短，術后患者疼痛發生較早。左旋布比卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，麻醉作用強，心臟和神經毒性明顯低于布比卡因[2]，但在嬰兒方面的應用研究較少。為探討左旋布比卡因在嬰兒唇裂修復術中應用的安全性和有效性，本研究以利多卡因為對照，對低濃度左旋布比卡因局部浸潤麻醉在唇裂修復術中的應用情況進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3～12月行先天性單側唇裂修復術的患兒90例，其中男58例，女32例，均為ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡3個月～1歲，體重5～10kg，近期無上呼吸道感染，并且無嚴重心、肺、肝、腎疾病，患兒按隨機數字法隨機分為三組，每組30例，分別為對照組L組，LB1組和LB2組兩個實驗組，分別使用0.5%利多卡因，0.15%左旋布比卡因和0.25%左旋布比卡因進行術區局部浸潤麻醉；局麻藥中均加入腎上腺素，濃度為0.0005%，即20mL局麻藥中含腎上腺素0.1mg。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前常規禁食禁飲，開放靜脈通道，術前30min靜脈注射阿托品0.01mg/kg，在術前等候區予靜脈注射丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥，J20110058）1mg/kg，待患兒入睡后抱入手術室；麻醉誘導采用咪唑安定（江蘇恩華藥業，H10980025）0.1mg/kg，氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥，H32022820）2mg/kg、丙泊酚2mg/kg、順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥，H20090202）0.2mg/kg，必要時輔用4%～6%七氟烷（日本丸石制藥，H20090714）吸入誘導，術中持續吸入1%～3%的七氟烷并間斷注射順式阿曲庫銨0.1mg/kg進行麻醉維持。L組、LB1組和LB2組三組患兒按分組情況分別使用0.5%利多卡因（山東華魯制藥，H37022147，0.1/5mL）、0.15%左旋布比卡因（江蘇恒瑞醫藥，H20020570，37.5mg/5mL）和0.25%左旋布比卡因[均含有0.0005%腎上腺素（遠大醫藥，H42021700）]進行術區局部浸潤麻醉；以開始局部浸潤麻醉的時間點為手術開始時間，并記錄下手術持續時間。為保證術區能夠達到充分的麻醉效果，由主刀醫生親自進行局麻的操作。

1.2.2 監測 連續監測并記錄患兒術中的MAP、HR、SPO2和RR的變化。手術結束后送到麻醉恢復室進行復蘇，待患兒意識、呼吸、肌力達到拔管標準后拔除氣管導管，患兒清醒后，如果哭鬧可進食少量溫開水，亦可由醫護人員短時間抱于手上安撫等方式，減少其他因素對疼痛評分的影響；在恢復室的觀察時間約2h，以便于對患兒進行疼痛評分。

1.2.3 疼痛評分 術后1h和2h使用FLACC疼痛評分法[3-4]對患兒進行疼痛評分。FLACC評分包含5項內容，分別為臉部表情（Face）、腳（Legs）、活動力（Activity）、哭泣狀態（Cry）以及安撫情形（Consolation），每項內容根據患兒的表現給予評為0、1或2分，總分為0～10分。為保證評分結果的客觀性，采用單盲法，即由不知道分組情況的另一研究者對患兒進行疼痛評分。術后1h如果患兒評分＞3分，則給予靜脈注射丙泊酚1 ～ 2mg/kg鎮靜，術后2h如果評分患兒評分仍＞3分，則可靜脈注射曲馬多1～2mg/kg，同時記錄下評分＞3分的患兒例數。

1.2.4 不良事件 觀察患兒局麻藥中毒、驚厥、嚴重低氧血癥等嚴重不良事件的發生。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析處理，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

三組患兒在年齡（t值分別為0.724，-0.056和-0.808），性別（x2值分別為0.300，0.071和0.659），體重（t值分別為0.451，0.201和-0.279），ASA分級（x2值0.089，0.082和0.341），手術時間（t值分別為0.350，0.271和-0.088）和清醒時間（t值分別為-0.461，-0.187和0.257）等方面組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。三組患兒麻醉及手術過程平穩，術中MAP、HR、SpO2和RR的波動均在正常范圍內。見表1。

表1 三組患兒的一般情況比較

表1 三組患兒的一般情況比較

?

2.2 FLACC疼痛評分

術后1h和2h，LB1組和LB2組患兒的疼痛評分均明顯低于同期L組患兒，差異有統計學意義（術后1h，t值分別為6.297和7.784，術后2h，t值分別為5.359和6.469，P＜0.05）；LB1組和LB2組間術后同一時間點的疼痛評分差異無統計學意義（術后1h，t值為1.810；術后2h，t值為1.022，P＞0.05）；三組患兒術后2h的疼痛評分均明顯高于其術后1h的評分（t值分別為-3.758，-6.224和-7.235，P＜0.05）；LB1組和LB2組術后1h疼痛評分＞3分的例數均為0，術后2h時則分別有8例和6例，而L組術后1h和2h則分別有了12例和22例。見表2。

表2 三組患兒術后1h和2h的FLACC疼痛評分及其中＞3分的患兒例數（n）

表2 三組患兒術后1h和2h的FLACC疼痛評分及其中＞3分的患兒例數（n）

注：與術后同期L組比較差異有統計學意義，*P＜0.05

?

2.3 不良事件

觀察期內均未發生局麻藥中毒、嚴重低氧血癥等嚴重不良事件。

3 討論

目前唇裂修復術大多使用0.5%～1%利多卡因+0.0005%腎上腺素進行局部浸潤麻醉，局麻藥中加低濃度腎上腺素可以明顯減少出血，延緩局麻藥吸收并延長局麻藥作用時間[5-6]；因為唇裂患者絕大多數是嬰幼兒，基于防止局麻藥中毒等考慮，多數醫生習慣使用的是0.5%利多卡因+0.0005%腎上腺素，但低濃度的利多卡因麻醉作用時間90min左右[7]，只能滿足手術需要，無法提供術后止痛作用。

左旋布比卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，它是布比卡因的對映體，藥效與布比卡因相似，麻醉和鎮痛效果確切，而心臟和神經毒性低[8-9]；左旋布比卡因用于小兒麻醉的常用濃度為0.15%～0.25%[10-11]，這也是本研究中使用0.15%和0.25%這兩個濃度的依據。與利多卡因相比，左旋布比卡因的鎮痛作用更強，作用時間更長；從局部浸潤麻醉的中毒/最大劑量上比較，利多卡因為5mg/kg，加入腎上腺素則可達8mg/kg，而左旋布比卡因為2.5mg/kg[7]，嬰幼兒需相應減量，但左旋布比卡因在嬰兒局麻的用量和使用濃度方面，目前文獻并無涉及。我院嬰兒唇裂修復術所需的局麻藥一般不超過4mL，這對于0.5%的利多卡因、0.15%或0.25%的左旋布比卡因來說，都遠遠達不到任何一種局麻藥的中毒/最大劑量，因而都是安全的。

嬰幼兒的疼痛評分跟成人差別比較大，只能通過各種觀察手段來評估，間接得出疼痛評分，本研究采用的是FLACC疼痛評分法，分別觀察嬰幼兒臉部表情、腳、活動力、哭泣狀態以及安撫情形[4]，這幾項觀察除了受疼痛因素影響之外，還可能受饑餓因素影響，患兒術前已禁食禁飲長達4～6h，若術后繼續禁食禁飲，會導致患兒饑餓性哭鬧等，為減少饑餓因素的影響，在患兒麻醉完全清醒后即允許進食少量溫開水[12-14]。

術后1h和2h，利多卡因對照組的疼痛評分都超過3分，30例患兒中，術后1h有12例，術后2h則有22例，較為煩躁，不合作，需要丙泊酚和曲馬多進行鎮靜和鎮痛處理，說明傳統的0.5%利多卡因+0.0005%腎上腺素無法提供術后的止痛效果。而術后同一時間點，左旋布比卡因兩個實驗組的疼痛評分明顯低于利多卡因組；術后1h，左旋布比卡因實驗組的患兒的疼痛評分均在3分以內，患兒較為平靜、合作，無明顯的疼痛和煩躁等反應，且無＞3分的病例，說明術后1h內0.15%～0.25%左旋布比卡因+0.0005%腎上腺素都可以提供良好的鎮痛作用；術后2h，0.15%和0.25%的左旋布比卡因組的疼痛評分分別為（3.1±0.8）分和（2.9±0.7）分，疼痛評分較之前有所升高，兩組中＞3分的患兒例數分別為8例和6例，患兒大多數較為合作，評分＞3分的患兒只需少量的鎮痛藥處理即可；而0.15%和0.25%的左旋布比卡因兩個實驗組，雖然隨著藥物濃度的升高，術后同個時間點的疼痛評分有所降低，但差異均無統計學意義，也就是說0.15%和0.25%的左旋布比卡因在本研究中是等效的，基于臨床安全考慮，在等效的情況下應優先選擇最低有效濃度，也就是0.15%的左旋布比卡因。

綜上所述，0.15%的左旋布比卡因+0.0005%腎上腺素局部浸潤麻醉能夠安全、有效地應用于嬰兒的單側唇裂修復術，并提供良好的術后鎮痛，使患兒較為舒適地度過蘇醒期，減少了術后鎮靜藥和鎮痛藥的使用；與傳統的0.5%利多卡因相比，0.15%的左旋布比卡因能夠為患兒提供更長時間的術后止痛，減少術后躁動發生率，而且所需劑量更小，安全性更高。因此，0.15%的左旋布比卡因可替代0.5%～1%的利多卡因應用于嬰幼兒的唇裂修復術，該法簡單實用，適合在各個層次的醫院推廣使用。

[1] 張永明，王淼.靜吸復合加局部阻滯麻醉在嬰兒唇裂整復術中的應用[J].華西口腔醫學雜，2005，23（3）：223-225.

[2] 王向兵，曾因明.左布比卡因的藥代學、藥效學特性及其毒性[J].國外醫學（麻醉學與復蘇分冊），2004，25（4）：223-226.

[3] Merkel SI，Voepel-Lewis T，Shayevitz JR，et al.The FLACC：a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children[J].Pediatr Nurs，1997，23（3）：293-297.

[4] 鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現代麻醉學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2014：1569-1571.

[5] 楊建軍，吳晶，徐建國.浸潤麻醉中腎上腺素對血流動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（2）：196-198.

[6] 張曉剛，張海燕.局麻藥中加入腎上腺素的臨床應用[J].中國醫學創新，2010，7（12）：169-170.

[7] 姚尚龍，于布為.小兒麻醉學：麻醉必會技術[M].北京：人民衛生出版社，2006：171-172.

[8] 張劍.羅哌卡因用于腰麻在等離子電切前列腺手術中的應用[J].中國現代醫生，2013，51（30）：67-68.[9] 梁金蘭.左布比卡因腰-硬聯合麻醉在剖宮產中的臨床應用[J].中國醫學創新，2013，10（19）：28-29.

[10] Lukosiene L，Macas A，Trepenaitis D，et al.Single shot intercostal block for pain management in pediatric patients undergoing the Nuss procedure：a double-blind，randomized，controlled study[J].J Pediatr Surg，2014，49（12）：1753-1757.

[11] Sen A，Colak MS，Erturk E，et al.A randomizedcontrolled，double-blind comparison of the postoperative analgesic efficacy of caudal bupivacaine and levobupivacaine in minorpediatric surgery[J].Korean J Anesthesiol，2014，66（6）：457-461.

[12] 章慶華，姚祥根.非腸道手術患兒全麻術后進食時間的探討[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17（22）：168-169.

[13] 秦尚夠，李素芳，劉丹，等.快速康復理論在小兒全身麻醉術后早期進飲食中的應用[J].中華現代護理雜志，2012，18（23）：2755-2758.

[14] Kehlet H.Future perspectives and research initiatives in fast-track surgery[J].Langenbecks Arch Surg，2006，391（5）：495-498.

The applied research of levobupivacaine on the repair of cleft lip in infant

ZHENG Zhenwei CHEN Junnan
Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China

Objective To study the analgesic effect and safety of levobupivacaine which used to local infiltration anesthesia in cleft lip repair in infant. Methods 90 infants patients,which of 3 months to 1 year old,equally devided into 3 groups at random,they are L group,LB1 group and LB2 group,the three groups respectively used 0.5% lidocaine,0.15% levobupivacaine,and 0.25% levobupivacaine to local infiltration anesthesia.and all the local anesthetics contained 0.0005% epinephrine.Then,first of all,we performed general anesthesia for the infants patients,after that,the surgeons injected the appointed local anesthetics into the operative site and began the operation. Then,we recorded the pain scores of 1 hour and 2 hours after operation. Results All the patients of the three groups didn't happen any serious adverse reaction in the perioperative period.The pain scores of 1 hour and 2 hours postoperative of LB1 group,as well as those of LB2 group,had been both obviously lower than those of L group(P＜0.05). However,the difference of the pain scores of LB1 group and LB2 group had no statistical significance(P＞0.05). Conclusion The 0.15% levobupivacaine,which used to local infiltration anesthesia,could safely and effectively used in the congenital cleft lip repair in infant, moreover,the effect of postoperative analgesia of levobupivacaine were better than 0.5% lidocaine.

Levobupivacaine;Infant;Local infiltration anesthesia;Cleft lip repair

R782.054

B

2095-0616（2015）08-85-04

2015-01-03）