智能、微創，骨科走向美好愿景
——第八屆創傷骨科研討大會暨第一屆解放軍總醫院骨科學術大會擷英

文圖/《中國醫藥科學》蘇 暄

智能、微創，骨科走向美好愿景
——第八屆創傷骨科研討大會暨第一屆解放軍總醫院骨科學術大會擷英

文圖/《中國醫藥科學》蘇 暄

關節置換：圍術期血栓預防策略

主持：301醫院骨科醫院副院長陳繼營

討論嘉賓：陳白成 蔡道章 蔡鄭東 曹永平等

手術實現“無栓、無血、無痛、無菌”的目標，是關節外科醫生的最大愿望。其中“無血”指的是盡量減少術中術后的出血，“無栓”則意味著減少血栓的發生，這兩者之間似乎存在著矛盾。骨科醫生應該如何處理好這一對矛盾？

□有出血病史的患者如何進行下肢深靜脈血栓（DVT）預防，術中發現患者容易出血術后是否調整抗凝？

觀點1 人體的溶血和凝血是平衡狀態，本身有一個調治機制，它已經有了出血屏障了，再來加一個抗凝藥的使用，風險很大。

觀點2 出現血栓形成風險更大，所以我們采用減少用量加密切監測來使用抗凝藥物。抗凝藥用完以后關節手術尤其是做雙膝的關節置換全都是血，于是減量使用，可以用1/2，1/4。

□骨科大手術本身出血就多，再抗凝出血更多了怎么辦？

觀點1 這需要骨科醫生平衡好手術出血和有效抗凝之間的關系。出血的問題應分為兩個階段區別對待。第一階段是從手術開始到使用抗凝藥之前。這一階段的出血基本上與手術的操作技巧有關，只要骨科醫生在術中采取有效的預防措施，就可以很大程度地避免出血。第二階段是術后使用抗凝藥物所發生的出血。由于新型口服抗凝藥物半衰期短，機體很快能夠清除。不同的抗凝藥有不同的消除方法，如華法林的解毒劑主要有維生素K；低分子肝素解毒劑有魚精蛋白；而重組因子Ⅶ、凝血酶原復合物等，可迅速、完全逆轉利伐沙班的抗凝作用；同時，通過輸入新鮮的冷凍血漿或全血，對這3種藥都可起到解毒的作用。

□關節置換術后做不做血栓預防？

觀點1 我們專門請教了血液科的同事，血液中的血小板計數以5萬/μL（50×109/L）為界，低于10萬/μL（100×109/L）為血小板減少，低于5萬/μL（50×109/L）則有出血危險。在已經發生了下肢深靜脈血栓（DVT）的情況下，可以進行抗凝治療，但要以血小板計數5萬/μL（100×109/L）為界，作為抗凝治療的相對禁忌證；另外就是有出血的禁忌證，血壓控制較低，仍然出現了出血，這種情況術后盡量不要使用抗凝藥。

觀點2 藥物預防要謹慎。有出血現象的患者，還是要從物理方面進行血栓預防。我們有幾個肝功能不全的患者，還有胃出血的患者，經過一段時間的治療，盡管關節置換手術成功了，但患者的術中血液滲出和引流都比平常關節置換手術多了很多，對這些患者的抗凝治療要謹慎。

觀點3 我科DVT預防方案：醫生術后要密切觀察，預防DVT。低體質指數（BMI）患者抗凝藥物減半；對于下肢腫脹及皮膚淤血情況，如血腫造成腫脹嚴重或皮膚淤血嚴重，要檢查B超，排除血栓，停止藥物抗凝或使用阿司匹林。如有血栓形成，改用低分子肝素每日注射2次，可能將血栓溶除；血色素降低過快者或嚴重貧血者，如無血栓停止抗凝；強直性脊柱炎患者采用弱抗凝方案。

□呂厚山教授現場點評

□有的進行抗凝治療的患者，血腫造成腫脹嚴重或皮膚淤血嚴重——我們應該做B超檢查，排除血栓。那么，是否調整抗凝藥方案？在聯合預防措施均使用的情況下出現了DVT，是否調整用藥？

觀點1 血腫造成腫脹嚴重或皮膚淤血嚴重，這是止血的問題沒有解決，但血管腫脹并不一定是由血管出血造成，這時還是要停止抗凝藥物的使用。至于是否改為阿司匹林抗凝方案，我還是傾向于低分子肝素對預防靜脈血栓的效果更好。

觀點2 以前的研究指出，阿司匹林屬于抗血小板藥物，主要用于動脈血栓，對預防急性靜脈血栓無效。2014年2月有論文提出阿司匹林有抗腦血栓的作用，而關節置換的患者大部分是老年患者，他們多有腦血管病，那么也可以使用阿司匹林來預防腦部血栓。

□ 一側關節手術后發生了遠端或近端DVT,何時可以安排對側關節手術？

觀點1 老年患者發生了DVT，對側的手術必須在3個月以上才能做。3個月以后還要根據其血栓情況考慮是否安排對側關節手術。

觀點2 我認為要4個月以上，教科書上說，腦血栓發生后，一旦血栓脫落，問題很嚴重，我們為了安全起見，保護醫生自己，最好在4個月以后做手術。

※北京大學人民醫院骨科教授呂厚山點評：

抗凝現在是一個很重要的共識性問題，絕大多數骨外科醫生都會在術后進行抗凝治療預防血栓。現在大家最擔心是在抗凝治療后的出血問題如何解決。任何抗凝藥都會導致出血，術后第一天出血量70mL，第二天出血量100mL，第三天出血量170mL，出血量在增多，這本身就與抗凝藥的使用有關。只要出血量不過分，就可以繼續使用抗凝藥。

很多研究發現，阿司匹林對于做完動脈支架手術或植入物手術后，預防動脈血栓是有效的，成為臨床上的常規抗凝用藥。阿司匹林對預防靜脈血栓形成，到底是不是無效？我們也希望有一篇論文，拿出確鑿的證據證實其對預防靜脈血栓形成有效，但到目前為止，還沒有這樣的論文發表。

對支架或搭橋手術后的患者，藥物支架可以導致血管內膜修復延緩，容易發生血栓，因此采用阿司匹林和波立維雙聯抗血小板治療。阿司匹林對于預防心腦血管事件優于波立維，抗血小板方面兩者相當，但波立維很少引發消化道潰瘍出血。我也受到各種觀點的影響，對臨床上應用這些藥物進行臨床治療的比較。我認為，抗凝治療是必須的，抗凝的指南也是一種科學實踐，需要不斷完善和豐富，經過專家不斷的討論修改，使我們的抗凝治療有章可循。

骨盆后方新月形骨折脫位的Day分型及治療

溫州市醫學會骨科會分會副主委、溫州醫科大學附屬第二醫院主任醫師郭曉山介紹了骨盆后方新月形骨折脫位的Day分型及微創內固定治療。新月形骨折脫位首先由Borrelli報道。其原始定義是，一種骶髂關節的骨折脫位，伴有不同的骶髂韌帶復合體損傷，延伸到一個后方髂骨的新月形骨折，這個新月形骨折塊借助后方骶髂關節韌帶復合體仍然與骶骨相連。這一損傷經常伴有骨盆前環的恥骨聯合損傷或恥骨支骨折。

原始歸類屬于Young-Burgess分類LCⅡ或AO/ OTA61-B2.2和61-B2.3，統計上約占骨盆環損傷的12%，多為側方擠壓。 Borrelli等統計系列病例，發現新月骨折脫位多為血流動力學相對穩定類型，但64%為多發傷，合并其他部位損傷。B型為部分穩定，后弓不完全破裂、旋轉，進而分為3型，B2 后弓的不完全破裂，累及單側，向內部旋轉（側方擠壓）。B2.1骶骨前方擠壓骨折；B2.2部分骶髂關節骨折，半脫位；B2.3，髂骨后方不完全骨折。

Day分類主要是由Day等根據軸向CT骶髂關節所涉及的范圍和位置，分為3型。通過分型，治療原則就發生了改變。Day.TypeⅠ涉及骶髂關節（SIJ）少于1/3，骶髂關節基本完整，主要是骶骨方向有一定的壓縮，我們通常當作髂骨后部骨折治療。Day.TypeⅡ伴有大部分骶髂關節脫位，同時還有大塊的髂骨頭骨折，治療策略是要將骶髂關節復位和髂骨后部骨折治療2者并重。Day.TypeⅢ 髂骨后部骨折所占面積很小，但骨折脫位面積涉及超過骶髂關節的2/3，治療重點是當作骶髂關節脫位處理。

傳統手術方法：Borrelli介紹從后外側入路進行切開復位內固定手術，后入路優勢是此處血管神經較少，將髂骨后路完整暴露在視野下。Day根據其分型，提出不同手術方法，但仍以切開內固定為主。例如TypeⅠ的一個病例，從前路切開，鋼板固定以髂骨為主，不超過骶髂關節。TypeⅡ的一個病例則是后路切開，螺釘以及跨骶髂關節的鋼板固定。TypeⅢ 的病例是經皮或后路切開復位，骶髂螺釘固定。骨盆損傷往往伴有多發損傷，傳統切開復位內固定需要前后方較大的暴露，造成出血較多、軟組織的損傷及切口愈合不良，從而影響手術療效。

微創固定技術要建立在Day分類系統基礎上。從手術注意事項來看，TypeⅠ型:仰臥位下行經髂前下棘至髂后上棘，或俯臥位下經髂后上棘至髂前上棘的髂骨骨質較厚區域1～2枚平行螺釘（我們將其稱為“髂骨后部螺釘”）垂直骨折線固定；后柱上端厚度15mm，最長徑115mm，下端厚度25mm。

從TypeⅡ型要注意事項來看，包括注意手術順序，先復位骶髂關節，固定髂骨骨折再打骶髂關節螺釘。骶髂關節螺釘應打在髂骨骨折線以遠區域，通常螺釘位于骶1下方或骶2上方。TypeⅢ型以骶髂關節螺釘為主，也可加一枚短小的髂骨后部螺釘。

TypeⅠ病例:大部分的骶髂關節沒有問題，只有少部分的骶髂關節和髂骨后部有問題，我們在髂骨后部螺釘2枚平行固定。TypeⅡ病例:需要復位和骨折治療并重，髂骨后部螺釘加骶髂螺釘交叉固定。TypeⅢ病例:髂骨后部一小塊骨折，骶髂螺釘固定。從手術注意事項來看，術前大重量牽引糾正垂直移位，建議前環應同時固定。

骨折復位機器人的研發及臨床應用

解放軍總醫院骨科副主任張立海報道了該院骨科自主研發的世界首個骨折復位機器人的臨床應用。他介紹說，我國骨折年發生率約為2000萬人次，并發癥率的總和約為8%，其中因手術技術造成的骨折畸形愈合、骨不愈合以及骨感染等并發癥，需要二次、甚至多次手術的病例約占3%。開放復位、骨膜剝離等醫源性損傷，使骨折端僅存的血供進一步喪失，影響骨愈合。閉合復位、畸形愈合、功能障礙、醫生在X線下操作會有射線損傷，疑難病例仍不能獲得很好的復位，這些都是困擾臨床醫生的問題。

近幾年，創新性最強、影響力最大的技術進步，應屬達芬奇手術機器人。計算機輔助外科手術-CAOS源于20世紀90年代。醫療機器人成熟技術有Da Vinci-Intuitive Surgical公司和ZEUS-Computer Motion公司，但全球尚未有真正用于臨床的骨折復位機器人。于是我們就在思考，能否有一個既能實現精準，又能保護血供的智能化微創骨科手術機器人？

在達芬奇手術機器人的啟發下，我們開始研發創傷骨科復位機器人，主要從4個問題來入手，即配準原則與標準、手術路徑規劃、復位機構與空間和手術安全性監控。通過多模圖像數據，到計算機（圖像監視和立體定位，計算機和醫用機器人手術干預），實現從不開放骨折（閉合復位）、到精確復位、功能康復的跨越，不破壞骨折愈合的生物環境，實現骨愈合。

我們研發的理論創新主要體現在3個方面：配準技術、長骨對稱性研究、骨折復位的鏡像配準技術——以患側到健側鏡像作為患側手術的指導。由于骨折治療一定要做分型的理論基礎，我們同樣進行了長骨骨折機器人復位分型，并在此基礎上對每一種分型進行了手術規劃。我們的機器人研發經歷了4代，每一部分都通過了牛骨試驗、豬大腿試驗，然后再到人模型骨試驗，歷時8年，其后又進行了1年的安全性配準，加配雙目視覺攝像頭，實時追蹤反饋復位。

從臨床應用病例來看，2013年，23歲女性患者韓某，車禍致左脛腓骨開放性骨折，急診行清創縫合，石膏固定。術前影像學檢查，左脛腓骨遠端粉碎性骨折。安裝隨意外固定架，通過復位路徑規劃，機器斷端牽開，橫向移動，調整位姿，實現了解剖復位。術后即刻X線片顯示復位滿意，7個月隨訪功能良好，目前患者行走正常。

目前我院已完成5例機器人臨床手術，手術準備時間（27±9）min，復位時間（3±1）min；男3例，女2例，年齡（35±2）歲，隨訪4～8個月；復位殘余：側方移位為1.4mm，長度移位為1.1mm，旋轉移位為0.8°，成角移位為1.7°；并發癥率：骨折愈合率為100%，切口感染率、血管損傷和神經損傷均為0。

骨盆骨折約占骨折患者的3.33%，是創傷骨科的皇冠領域，其中不穩定骨盆骨折占12.3%。不穩定骨盆骨折致死率和致殘率極高，可達10%～50%。一旦治療不當，極易導致畸形愈合，神經損傷等并發癥，為臨床的后期治療帶來極大的困難。髖臼骨折的數量約為骨盆骨折的1/4。

骨盆骨折復位不良是臨床效果差的最重要原因之一。隨著移位的增大，發生疼痛的可能性提高，以移位1cm以上更為明顯。骨盆的微創手術必須建立在精準和解剖基礎上，必須建立好通道。

2009年Adam J.starr和Kelly A.Lefaivre研制出Starr骨盆復位架，大大簡化了復位過程，提高了復位精度，給我們研發機器人提供了一些啟示。我們對Starr骨盆復位架進行了一些改良，在前環增加了旋轉的維度，在外環增加了空間位置的刻度的描述。基于鏡像和特征點云的配準方略，進行配準+測量，右側骨盆橫向內移1cm +內翻旋轉5°。張立海教授最后介紹了一名女性患者骨盆骨折病例：骶骨2區骨折，足背感覺麻木，足背伸肌力0級。他們對患者實施復位架復位，術后第3天出現足背伸肌力。