76例1歲以下小兒的圍術(shù)期死亡病例分析

孔微微 萬夢(mèng)嬌 李軍

[摘要] 目的 分析1歲以下小兒圍術(shù)期死亡病例的臨床特點(diǎn)，探討減少圍術(shù)期死亡率的措施。 方法 選擇2011年1月～2013年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1歲以下小兒術(shù)后死亡病例（76例）的臨床資料，采用描述性流行病學(xué)方法對(duì)患者的年齡、出生體重、術(shù)前并發(fā)癥、ASA（American society of anesthesiologists）分級(jí)、最終診斷，死亡時(shí)間、死亡原因進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 76例術(shù)后死亡病例中新生兒占63.2%，其出生體重為（2.18±0.85） kg。86.8%的患兒術(shù)前有合并癥；麻醉ASA分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別占32.9%及40.8%。73.7%患兒在術(shù)后3 d內(nèi)死亡，其中MODS（multiple organ dysfunction syndrome）、心力衰竭、ARDS（acute respiratory distress syndrome）是術(shù)后死亡的主要原因，占死亡例數(shù)的69.2%。 結(jié)論 小兒圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素是月齡、極低出生體重、術(shù)前合并疾病及高麻醉ASA分級(jí)。做好孕期保健和胎兒監(jiān)測(cè)工作，加強(qiáng)術(shù)后抗感染、呼吸機(jī)支持治療及對(duì)癥治療是減少1歲以內(nèi)小兒圍術(shù)期死亡率主要措施。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；嬰兒；風(fēng)險(xiǎn)因素；死亡原因；圍手術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R174 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）29-0066-04

Analysis of 76 cases of perioperative death in children under 1 year of age

KONG Weiwei WAN Mengjiao LI Jun

Department of Anesthsiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of perioperative death cases and to reduce perioperative mortality in children under 1 years of age. Methods 76 cases of neonates and infants were retrospectively examined during the three years from January 2010 to December 2013 in Wenzhou medical university were retrospectively examined. The descriptive epidemiological methods were used to retrospectively analyze from the following parameters： age，birth weight，preoperative complication， ASA（American Society of Anesthesiologists）classification，final diagnosis，death time and direct causes of death. Results The proportion of age between 1 day to 31 days in all 76 death cases was 63.2% whose birth weight was （2.18±0.85）kg. 86.8% of death cases suffered preoperative complication. The percent of American Society of Anesthesiologists（ASA） classification Ⅲ and Ⅳ counted for 32.9% and 40.8% respectively. 73.7% of mortalities occurred within 3 days postoperation and multiple organ dysfunction syndrome（MODS）， heart failure and acute respiratory distress syndrome（ARDS） were responsible for the death which accounted for 69.2% of death. Conclusion The risk factor of children undergoing operation under 1 year of age probably were months， low birth weight， preoperative comorbidities and high ASA classification grade. Good prenatal care and fetal monitoring， advance postoperative anti-infection， ventilator support therapy and symptomatic treatment might be the main measures for reducing perioperative mortality in children less than 1 year old.

[Key words] Neonates； Infant； Risk factor； Direct causes of death； Perioperation

死亡是麻醉手術(shù)患者最嚴(yán)重的臨床轉(zhuǎn)歸。隨著術(shù)前患者病理狀態(tài)的有效糾正，手術(shù)方式及技術(shù)的提高，麻醉方法的改進(jìn)、監(jiān)測(cè)設(shè)備等的完善，圍術(shù)期死亡率在過去50年總體呈顯著下降，由1970年前的10603例/100萬降至1990～2010年為1176例/100萬[1]，但圍術(shù)期的安全性尚存提升的空間。臨床上嬰幼兒在圍術(shù)期所承受的風(fēng)險(xiǎn)特別是心臟驟停、呼吸抑制等仍較成人更高。本研究收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院2011～2013近3年間所有1歲以下患兒圍術(shù)期死亡的臨床病例，分析圍術(shù)期死亡的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，以探討降低新生兒及嬰兒圍術(shù)期死亡率的措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2011年1月1日～2013年12月31日在我院接受麻醉手術(shù)后死亡（年齡<1歲，不含1歲）的患兒76例病例。

1.2方法

采用回顧病史分析患兒術(shù)前合并疾病、ASA分級(jí)[2]、原發(fā)疾病、死亡時(shí)間及死亡原因。術(shù)前合并癥是根據(jù)各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行分類，主要有心血管、呼吸、血液、肝腎、顱腦疾病。ASA的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）于麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，共分成五級(jí)。ASA分級(jí)越高，表示麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性越大[3]。所有數(shù)據(jù)均來源于住院病歷的最原始記錄。對(duì)病案首頁第一診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對(duì)原始病歷資料及死亡病例討論進(jìn)行詳盡分析，如為自動(dòng)出院病例應(yīng)根據(jù)其病程記錄和分析盡量推斷其直接死因。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在死亡病例中，男女性別比例為45∶31，早產(chǎn)兒23例，占30.3%，年齡差異較大，從出生1 d～8個(gè)月，其中新生兒48例，占63.2%。新生兒中出生體重波動(dòng)于1.05～4（2.18±0.85）kg，體重<2.5 kg者占56.3%。

2.2 術(shù)前合并疾病情況及ASA分級(jí)

死亡病例中1歲以下嬰兒術(shù)前合并疾病主要為呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)，兩者分別占46.1%及29.0%，有8例患兒合并兩種及以上的系統(tǒng)疾病，如圖1所示，呼吸系統(tǒng)合并癥中常見為肺炎（35例），呼吸窘迫綜合征（6例）。血液系統(tǒng)合并癥主要為敗血癥。麻醉術(shù)前ASA分級(jí)（圖2）集中在Ⅲ、Ⅳ級(jí)中，分別占32.9%，40.8%。

圖1 患兒術(shù)前合并疾病情況分布

圖2 患兒術(shù)前ASA分級(jí)分布

2.3 原發(fā)疾病構(gòu)成情況

76例新生兒及嬰兒的死亡病例中，先天性心臟病28例（36.8%），其中法洛氏四聯(lián)癥6例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，肺動(dòng)脈畸形3例，單心室2例，主動(dòng)脈弓離斷2例，完全室間隔缺損或者房間隔缺損6例，及心臟其他復(fù)雜畸形等7例。腹部手術(shù)占47.4%，其中急性腹膜炎、腸壞死16例，先天性發(fā)育不良8例（先天腸扭轉(zhuǎn)不良5例、全結(jié)腸性巨結(jié)腸3例）；腸閉鎖8例；食道閉鎖3例；先天腹部發(fā)育不良（腹裂7例）；嵌頓疝2例。胸科的疾病相對(duì)偏少，主要為膈疝3例、肺囊腫和肺膿腫壓迫4例、肺發(fā)育畸形2例。見表1。

表1 76例1歲以下小兒手術(shù)死亡的原發(fā)疾病構(gòu)成

2.4 術(shù)后死亡時(shí)間

術(shù)后24 h內(nèi)死亡共28例，3 d內(nèi)死亡為28例，>3 d死亡為30例，術(shù)后最長(zhǎng)存活時(shí)間為70 d，其四分位數(shù)P25為2 d，P50為3 d，P75為10 d。

2.5 術(shù)后死亡原因

術(shù)后死亡的前三位病因?yàn)镸ODS、心力衰竭及ARDS，占總死亡例數(shù)的69.2%。見表2。

表2 76例1歲以下小兒手術(shù)死亡原因分析

注：以敗血癥、感染性性休克為主的MODS。包括自動(dòng)出院的患者5例

3 討論

本研究中共納入76例死亡病例，月齡構(gòu)成差異較大，新生兒48例，占63.2%。有研究表明，新生兒手術(shù)后死亡率仍明顯高于其他年齡段的人群，主要與新生兒各臟器功能發(fā)育不全、手術(shù)麻醉耐受性差有關(guān)[1，4]。新生兒的出生體重波動(dòng)于1.05～4 kg之間，體重<2.5 kg占56.3%，低出生體重可明顯增加圍術(shù)期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性[5]。有研究表明低出生體重兒死亡率為17.67%[6]。由于本研究足月兒占主，但出生體重偏輕（2.18±0.85 kg），屬于足月小樣兒。對(duì)足月小樣兒，因胎齡已足，但產(chǎn)婦由于妊高征、心臟病、貧血、胎盤功能低下等因素，使胎兒在宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)障礙、發(fā)育遲緩，所以及時(shí)有效地防治產(chǎn)婦并發(fā)癥可改善胎兒的營(yíng)養(yǎng)狀況及氧供，加強(qiáng)對(duì)低體重兒的護(hù)理，以提高新生兒的存活率[7]。

在死亡病例中，術(shù)前合并疾病主要為呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)，兩者分別占46.1%、29.0%。呼吸系統(tǒng)合并癥中常見為肺炎（35例），呼吸窘迫綜合征（6例），血液系統(tǒng)的合并癥主要為敗血癥、貧血。本研究中許多患兒均是先天性心臟病，術(shù)前易合并肺部感染，有研究[8]報(bào)道先心病合并肺炎患兒病死率高達(dá)27.7%，是嬰幼兒術(shù)后在PICU死亡的主要原因。而腸道疾病患兒術(shù)前常合并敗血癥，因此術(shù)前不僅要積極治療合并的感染，其在術(shù)后呼吸機(jī)治療、合理的腸道營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)正確地抗生素應(yīng)用可大大減少圍術(shù)期的病死率[9]。有研究表明在PICU中使用高頻振蕩通氣較傳統(tǒng)的容量控制通氣更有益[10，11]。患兒麻醉的ASA分級(jí)集中在Ⅲ、Ⅳ級(jí)，各占32.9%及40.8%。患兒麻醉ASA分級(jí)與圍術(shù)期死亡率相關(guān)，研究也表明麻醉ASA分級(jí)每增加一級(jí)，患兒圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)性越大[12]。現(xiàn)ASA分級(jí)雖與圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生沒有直接的聯(lián)系，但它與圍術(shù)期整體管理卻有很大關(guān)系。

本組資料顯示，原發(fā)疾病明確為出生缺陷（其中包括先天性心臟病28例及腸道發(fā)育不良28例，胸科12例）占絕大多數(shù)，其中先心病在胎兒期發(fā)病率高達(dá)4%～10%，且呈上升趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)的學(xué)者徐穎[13]、葉明[14]等研究嬰兒及新生兒合并嚴(yán)重外科疾病如先天性膈疝[15]、先天性心臟病等是其圍術(shù)期死亡的高風(fēng)險(xiǎn)因素。先天畸型可能與早孕時(shí)感染、服藥、遺傳、接受X線及有毒物質(zhì)等因素有關(guān)，可通過產(chǎn)前篩查和診斷，在孕16～28周對(duì)高危胎兒進(jìn)行胎兒心臟檢查，避免嚴(yán)重先心病患兒出生。妊娠前3個(gè)月的超聲掃描對(duì)腹裂和臍膨出檢出敏感性很高。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出益生菌可預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生[16]，一旦腸道功能衰竭，腸外營(yíng)養(yǎng)仍是主要管理策略之一[17]。

76例死亡病例中，術(shù)后24 h內(nèi)死亡28例，3 d內(nèi)28例，>3 d有30例，主要死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘藶橹鞯腗ODS，其次為心力衰竭及ARDS，占死亡例數(shù)的69.2%。由于新生兒及嬰兒免疫力不成熟，體重輕，合并呼吸感染及敗血癥[7]，大大增加術(shù)后MODS、Ⅱ型呼吸衰竭、心力衰竭、代謝性酸中毒的發(fā)生率。研究表明較復(fù)雜的先心病（如法洛四聯(lián)癥）患兒的死亡主要與年齡有關(guān)，而且手術(shù)時(shí)機(jī)也比較重要，越早接受手術(shù)，遠(yuǎn)期的效果越滿意[18]。胃腸道手術(shù)患兒大多術(shù)前禁飲禁食，可能存在電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，術(shù)前狀況較差。術(shù)前酸堿失衡[19]、電解質(zhì)紊亂及生理?xiàng)l件較差均會(huì)影響患兒圍術(shù)期死亡且可能對(duì)早期的存活不利。因此，正確診斷、正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)、積極術(shù)前準(zhǔn)備、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境是降低術(shù)后患兒死亡率的重要步驟。

新生兒及嬰兒術(shù)后死亡的高危因素可能為月齡[20，21]、術(shù)前低體重、術(shù)前合并感染、ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上，但仍需大樣本多中心的病例回歸模型來確定其危險(xiǎn)因素。原發(fā)疾病中最常見是先天性心臟病和腸道疾病，其中絕大部分是先天發(fā)育異常，所以應(yīng)加強(qiáng)早期孕期宣教和產(chǎn)前檢查，同時(shí)提高宮內(nèi)診斷技術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)終止妊娠，積極實(shí)行一級(jí)預(yù)防。術(shù)后早期的死亡主要病因?yàn)镸ODS、心力衰竭、ARDS。正確診斷，正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，積極術(shù)前準(zhǔn)備，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，合理呼吸機(jī)應(yīng)用，及早恰當(dāng)應(yīng)用抗生素和腸道營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，積極實(shí)施二級(jí)預(yù)防，可減低圍術(shù)期死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jaing TH，Wu CT，Chen SH，et al. Intracranial tumors in infants：A single institution experience of 22 patients[J]. Childs Nerv Syst，2011，27（3）：415-419.

[2] Pierce EC Jr. The development of anesthesia guidelines and standards[J]. QRB Qual Rev Bull，1990，16（2）：61-64.

[3] Hackett NJ，De Oliveira GS，Jain UK，et al. ASA class is a reliable independent predictor of medical complications and mortality following surgery[J]. J Surg，2015，18：184-90.

[4] Mehrotra N，Shamji MF，Vassilyadi M，et al. Intracranial tumors in first year of life：The CHEO experience[J]. Childs Nerv Syst，2009，25（12）：1563-1569.

[5] Azakie A，Johnson NC，Anaqnostopoulos PV，et al. Cardiac surgery in low birth weight infants：Current outcomes[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（3）：409-413.

[6] 許植之，程銳，董自巧，等. 降低出生體重兒死亡率的措施探討[J]. 新生兒科雜志，1998，13（3）：112.

[7] 陳思紅，張曉紅，馬廉，等. 112例住院新生兒死亡病例分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2003，9（1）：1006.

[8] 劉春峰，袁仕，李久軍. 先天性心臟病合并肺炎患兒診治中存在的問題[J]. 小兒急救醫(yī)學(xué)雜志，1997，4（2）：59-62.

[9] Maoulainine FM，Elidrissi NS，Chkil G，et al. Epidemiology of nosocomial bacterial infection in a neonatal intensive care unit in Morocco[J]. Arch Pediatr，2014，21（9）：938-943.

[10] Bojan M，Gioanni S，Mauriat P，et al. High-frequency oscillatory ventilation and short-term outcome in neonates and infants undergoing cardiac surgery：A propensity score analysis[J]. Crit Care，2011，15（5）： R259.

[11] Pinzon AD，Rocha TS，Ricachinevsky CP，et al. High-frequency oscillatory ventilation in children with acute respiratory distress syndrome：Experience of a pediatric intensive care unit[J]. Rev Assoc Med Bras，2013，59（4）：368-374.

[12] Prause G，Ratzenhofer-Comenda B，Pierer G，et al. Can ASA grade or GOLD man's cardiac risk index predict peri-operative mortality？[J]. Anaesthesia，1997，52（3）：203-206.

[13] 徐穎，葉茂，唐文，等. 先天性胸腹裂孔疝手術(shù)的麻醉及圍術(shù)期管理[J]. 臨床小兒外科雜志，2004，3（2）：144-145.

[14] 葉明，陳張根，賈兵，等. 新生兒危重先天性心臟病的手術(shù)及圍術(shù)期處理[J]. 臨床小兒外科雜志，2010，9（1）：12-14.

[15] Tarc？觍 E，Aprodu SG. Gastroschisis treatment：What are the causes of high morbidity and mortality rates？[J]. Hirurgia （Bucur），2013 ，108（4）：516-520.

[16] Chen AC，Chung MY，Chang JH，et al. Pathogenesis implication for necrotizing enterocolitis prevention in preterm very-low-birth-weight infants[J]. Journal of Pediatr Gastroenterology and Nutrition，2014，58（1）：7-11.

[17] Carlson SJ，Chang MI，Nandivada P，et al. Neonatal intestinal physiology and failure[J]. Semin Pediatr Surg，2013，22（4）：190-194.

[18] 周蓮英，鄒文雄，劉志紅，等. 嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)多因素死因分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)，2005，21（18）：2031-2032.

[19] Pawade A，Waterson K，Laussen P，et al. Cardiopulmonary bypass in neonates weighing less than 2.5 kg：Analysis of the risk factors for early and late mortality[J]. J Card Surg，1993，8：1-8.

[20] Catré D，Lopes MF，Madrigal A，et al. Predictors of major postoperative complications in neonatal surgery[J]. Rev Col Bras Cir，2013，40（5）：363-369.

[21] Rahmanian PB，Kr？觟ner A，Langebartels G，et al. Impact of major non-cardiac complications on outcome following cardiac surgery procedures：Logistic regression analysis in a very recent patient cohort[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17（2）：319-326.

（收稿日期：2015-06-25）