自體心包成形條在二尖瓣成形術中的應用效果

楊建國，陶涼，陳緒發，嚴慧峰，宋來春

(武漢亞洲心臟病醫院，武漢430022)

目前，二尖瓣成形術為治療二尖瓣關閉不全的主要術式［1～3］，瓣環成形是手術的核心組成部分。自體心包組織具有易獲取、韌性強、不需要抗凝、能夠維持瓣環的生理運動等優點。2010年9月～2013年6月，我們對112例二尖瓣關閉不全患者術中采用自體心包條作為成形環，現將手術方法及治療效果分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期我院收治二尖瓣關閉不全患者112例，男69例、女43例，年齡28～78(50.5±6.6)歲;均符合二尖瓣成形術的適應證。心功能NYHA分級:Ⅱ級18例，Ⅲ級59例，Ⅳ級35例;二尖瓣關閉不全類型:先天性二尖瓣關閉不全9例，二尖瓣退行性變80例，缺血性二尖瓣關閉不全20例，風濕性二尖瓣關閉不全3例;合并癥:房間隔缺損12例，冠心病20例，主動脈瓣關閉不全8例，三尖瓣關閉不全42例。術前超聲心動圖示，二尖瓣中度反流29例，重度反流83例。

1.2 手術方法 體外循環下修復二尖瓣瓣葉及瓣下結構，采用自體心包條環縮瓣環。采用傳統胸骨正中切口，開胸后取自體心包，剪成長條狀，寬度為0.5 cm，用1.0%戊二醛浸泡固定處理10 min備用。常規建立體外循環，經房間溝或右心房、房間隔入路顯露左心房及二尖瓣。術中先探查二尖瓣瓣葉、腱索、乳頭肌及瓣環。根據探查結果修復瓣葉和(或)瓣下結構。用測瓣器測量二尖瓣瓣環大小，以確定心包條長度。將心包條用12～15針2-0編織線間斷褥式縫合固定于后瓣環位置，起止點超越前后交界。成形后行左心室注水試驗了解成形效果，如反流較多需再次探查并修復二尖瓣及附屬結構。心臟復跳、血壓穩定后停止體外循環。停體外循環后，經食道超聲心動圖檢查評價手術效果，返流輕度以下視為成形手術成功，反流程度中度以上則需再次阻斷進行修復，必要時行二尖瓣置換。

1.3 效果評定 術中及出院前經食道心臟超聲檢查評價二尖瓣反流程度。術前、出院時及術后6個月，經胸彩色多普勒超聲心動圖檢測左心房內徑(LA)、左心室舒張末期內徑(LVDD)及左心室射血分數(LVEF)。門診或電話隨訪患者生存、再次手術、心功能NYHA分級等情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件。計量資料以±s表示，結果比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

112例患者中，體外循環時間(125.4±31.3)min，主動脈阻斷時間(75.6 ±22.7)min;圍術期死亡2例。停體外循環后，經食道心臟超聲檢查示，二尖瓣無反流42例，微量反流40例，輕度反流20例。出院時復查超聲二尖瓣無反流38例，微量反流40例，輕度反流28例，中度反流4例。出院前超聲心動圖檢查示LA、LVDD與術前相比均顯著縮小(見表1)。本組隨訪12～46個月、平均22.4個月，8例失訪。隨訪期間死亡2例，1例為腦血管意外，1例為急性心肌梗死;2例于術后2年反流加重行二尖瓣置換;隨訪期間98例患者心功能明顯恢復，心功能NYHA分級Ⅰ級85例、Ⅱ級13例。

表1 112例患者術前、出院時及術后6個月LA、LVDD、LVEF 比較( ±s)

表1 112例患者術前、出院時及術后6個月LA、LVDD、LVEF 比較( ±s)

注:與術前比較，*P ＜0.05。

時間 n LA(mm) LVDD(mm) LVEF(%)術前112 60.2 ±12.7 64.4 ±8.5 47.6 ±5.7出院時 110 38.6 ± 9.2* 52.9 ±6.8* 58.2 ±8.5*術后6 個月 102 43.7 ±10.4* 52.6 ±6.5* 58.7 ±9.6*

3 討論

二尖瓣成形術已成為二尖瓣關閉不全的首選術式，可較好地保護左心室的收縮功能，且術后不用長期抗凝，血栓栓塞、出血、感染等發生率較低［4］。瓣環成形的主要目的是環縮擴張的二尖瓣瓣環。無論瓣葉、腱索、乳頭肌使用何種成形方法，均應聯合應用瓣環成形術。有研究顯示，沒有放置成形環的二尖瓣成形是二尖瓣成形術后遠期再手術的獨立危險因素，放置成形環和未放置二尖瓣成形環患者術后4年免除再手術率分別為97%和89%［5，6］。使用成形環或成形條環縮瓣環是防止術后遠期二尖瓣再次反流的重要措施［7］。成形環分為傳統的Carpentier硬環和Duran軟環，也有各種自制的成形環，均有較好的手術效果。有文獻報道，使用自體心包成形環亦有良好的近中期效果［8，9］;經 1.0% 戊二醛處理的心包，其抗張力強度較大［10］。固定處理后心包條硬度接近軟環［11］，故自體心包成形條是二尖瓣瓣環成形的良好選擇。本研究結果顯示，使用自體心包成形條環縮二尖瓣成形近期效果良好，術后復查LA及LVDD均明顯縮小，心功能明顯改善。我們認為，自體心包成形條具有以下優點:①心包條質軟，在心動周期中允許瓣環大小和形態改變，防止瓣環擴大的同時可保證左心室的正常生理運動，對患者術后早期左心室收縮功能影響小;②使二尖瓣收縮期的前向運動(SAM征)發生率降低，減輕反流;③心包條較成形環薄，利于血流在左心室舒張期通過二尖瓣口，尤其在心臟增強做功時更明顯;④人工瓣環周圍漏、人工材料粗糙的表面可致術后溶血［12］，心包條表面光滑且貼附性好，成形后對血細胞破壞小，溶血發生率低;⑤自體組織相容性好，炎癥反應輕，可減少組織增生和感染;⑥取材方便，制作簡單，經濟成本低;如術中超聲發現成形失敗須改行瓣膜置換時不會造成成形環浪費。

Chung等［13］認為，成形環植入后因異物反應可引起的炎性肉芽組織增生，嚴重者可引起遠期二尖瓣狹窄。自體心包經戊二醛處理，炎癥反應輕，遠期組織增生少，本組3例術后2年復查超聲見心包條上有點狀鈣化，但未見瓣膜狹窄及反流。本組隨訪時間較短，隨訪期間未見重度二尖瓣狹窄。由于心包較軟，縫合過多的二尖瓣瓣環組織打結時易切割損傷，縫合瓣環時應避免針距過大，防止過度環縮引起二尖瓣狹窄，故本組患者瓣環環縮縫合12～15針。

總之，瓣環成形是二尖瓣成形術中的必要步驟，術中使用自體心包成形條環縮瓣環可較好地維持左心室的生理功能;而且自體心包成形條制作容易、成本低，結合其他成形技術使用，可取得良好的近中期效果。

［1］De Bonis M，Lorusso R，Lapenna E，et al.Similar long-term results of mitral valve repair for anterior compared with posterior leaflet prolapse［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，131(2):364-370.

［2］高峰，孟旭.二尖瓣成形術臨床應用542例及隨訪［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，23(5):301-303.

［3］Wong RH，Lee AP，Ng CS，et al.Mitral valve repair:past，present，and future［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2010，18(6):586-595.

［4］Goldsmith IR，Lip GY，Patel RL.A prospective study of changes in the quality of life of patients following mitral valve repair and replacement［J］.Eur J Cardio-thorac surg，2001，20(5):949-955.

［5］Maisano F，Caldarola A，Blasio A，et al.Midterm results of edgeto-edge mitral valve repair without annuloplasty［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126(6):1987-1997.

［6］Suri RM，Schaff HV，Dearani JA，et al.Survival advantage and improved durability of mitral repair for leaflet prolapse subsets in the current era［J］.Ann Thorac Surg，2006，82(3):819-826.

［7］Zhou YX，Leobon B，Berthoumieu P，et al.Long-term outcomes following repair or replacement in degenerative mitral valve disease［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2010，58(7):415-421.

［8］Paruchuru PK，Adluri K，Alzetani A，et al.Mitral annuloplasty with autologous pericardium and saphenous vein［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2003，11(1):83-84.

［9］馬松峰，喬峻，木拉提，等.自體心包環和雙孔技術在二尖瓣成形術中的應用［J］.中國心血管病研究，2007，5(6):1453-1455.

［10］包敏，稅朝祥，吳清玉.不同濃度戊二醛處理自體心包的生物學特性［J］.中華實驗外科雜志，2012，29(8):301-303.

［11］Spoor MT，Geltz A，Bolling SF.Flexible versus nonflexible mitral valve rings for congestive heart failure:differential durability of repair［J］.Circulation，2006，114(1 Suppl):167-171.

［12］黃煥雷，謝旭晶，盧聰，等.二尖瓣成形術后機械性溶血性貧血的原因及治療方法［J］.實用醫學雜志，2011，27(15):2777-2779.

［13］Chung CH，Kim JB，Choo SJ，et al.Long-term outcomes after mitral ring annuloplasty for degenerative mitral regurgitation:Duran ring versus Carpentier-Edwards ring［J］.J Heart Valve Dis，2007，16(5):536-544.