成人急性淋巴細胞白血病遠期預后影響因素分析

劉紅，李彩霞，孫愛寧，丁子軒，徐明珠，王蓉嫻，吳德沛

(蘇州大學附屬第一醫院，江蘇省血液研究所，衛生部血栓與止血重點實驗室，血液學協同創新中心，江蘇蘇州215006)

成人急性淋巴細胞白血病(ALL)是一組異質性疾病，其生物學特征、臨床療效及預后差異很大。近年來，隨著成人ALL診斷及治療的規范化，其誘導完全緩解(CR)率已達到90%以上，但與兒童5年生存率(80%左右)相比，其5年生存率仍較低，僅30%～40%［1］。影響成人ALL預后的因素較多，如年齡、初診時WBC數、染色體核型等。近年研究發現，基因組學的改變也能影響成人ALL的預后，并發現了可能對預后有影響的分子生物學異常。2006年1月～2010年12月，我們收治成人ALL患者147例，現分析其遠期預后影響因素。

1 臨床資料

1.1 基本資料 本組成人ALL患者147例，均經MICM分型［2］確診并完成誘導治療。其中，男92例、女55例，年齡14～66歲、中位年齡21.5歲，初診時 WBC(1.0～877.2)×109/L、中位數 17.7 ×109/L;B淋系表達121例，T淋系表達26例;染色體核型正常56例，異常81例，其中t(9;22)異常36例、t(1;19)異常4例、t(4;11)異常4例、復雜核型異常16例、超二倍體1例、其他核型異常20例，其余10例因骨髓干抽或未見分裂相等原因未得到染色體結果。59例患者行造血干細胞移植，其中單倍體移植7例、同胞全相合移植22例、無關全相合移植20例、自體移植10例。符合以下條件中任何一項即歸為高危組:①初診時B系ALL WBC≥30×109/L;T系ALL WBC≥100×109/L;②中樞神經系統白血病(CNSL);③不良的細胞/分子遺傳學異常:t(9;22)和(或)BCR/ABL融合基因陽性;t(4;11)和(或)MLL/AF4融合基因陽性;t(1;19)和(或)E2A/PBX1融合基因陽性;核型復雜異常或單倍體，近三倍體;④誘導化療一療程不能獲得CR。不具備上述條件者歸為標危組。本研究高危組94例，其中Ph+ALL 36例、Ph-ALL 58例，標危組53例。

1.2 化療方案 誘導治療:VDP方案34例，VDLP方案32例，CDVLP治療80例。鞏固治療:原誘導治療方案鞏固治療一療程，如大劑量MTX聯合VP，或CAM，或Hyper CVAD方案序貫鞏固治療，期間有條件患者可行異基因或自體造血干細胞移植治療。晚期鞏固方案由VDLP、COATD等方案組成。維持治療:采用口服 MTX和6-MP，直至緩解后2年。CNSL的預防和治療:常規予MTX+Ara-C+Dex鞘內注射6～8次;對已發生CNSL患者隔日鞘內注射，直至腦脊液找幼稚細胞轉陰后再連續鞘內注射3次。

1.3 觀察項目

1.3.1 治療效果 完全緩解(CR):骨髓中原始淋巴細胞+幼稚淋巴細胞＜5%，無髓外白血病浸潤，中性粒細胞＞1×109/L、PLT＞100×109/L，達到以上標準并維持4周以上。早期死亡:于治療療效可以評估前死亡。復發:獲得CR患者骨髓中再次原始淋巴細胞+幼稚淋巴細胞＞5%或髓外浸潤。

1.3.2 生存情況 無事件生存(EFS)時間:自首次CR至復發、死亡或隨訪截止日期。總生存(OS)時間:自確診時至死亡或隨訪截止日期。隨訪截至2014年12月31日。采用 Kaplan-Meier曲線評估EFS、OS，統計3、5 年 EFS率及 OS 率。

1.3.3 基因突變情況 選擇初診和復發時保存骨髓標本的55例患者，其中初診時53例、復發時2例。取骨髓標本，分離單個核細胞，提取基因組DNA，使用 ABI 3730對 p53基因的4、5、8號外顯子，NOTCH1 基因的26、27、34 號外顯子，PHF6 基因的2～9號外顯子(僅T淋系表達患者)進行正反向測序;另一部分細胞提取RNA，并逆轉錄為cDNA，應用熒光標記引物擴增IKZF1基因，產物經毛細管電泳，分析其中IK6異構體的異常表達情況。

1.4 預后影響因素分析 收集患者發病年齡、初診時WBC數、Ph染色體情況、誘導化療一療程后骨髓緩解情況、IKZF1-IK6表達情況，單因素分析其與患者OS率的關系。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier曲線評估EFS、OS，Log-rank檢驗進行比較。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果分析

2.1 治療效果 經1個療程的誘導緩解治療，部分緩解6例，未緩解6例，余135例均達CR，CR率為91.8%。12例未達CR者均來自高危組，其中2例在誘導治療過程中合并嚴重的肺部感染死亡，9例經再誘導化療達CR，1例經2個療程的誘導化療未緩解后放棄治療并伴發感染死亡。其他患者伴有不同程度的感染、肝功能損傷、凝血功能異常等并發癥，經對癥治療均好轉后進入鞏固治療階段。135例達CR者中，78例0.60～64.57個月后復發，其中骨髓復發60例，中樞神經系統復發14例，中樞神經系統合并睪丸復發1例，分子生物學水平復發1例，其他髓外部位復發2例;因再誘導未獲CR或放棄治療死亡27例，經再誘導或鞘內注射治療后獲CR 51例。再獲CR 51例中，32例1～42個月后再復發，其中30例死亡，僅2例經誘導治療目前仍存活;其余19例，因感染或移植相關并發癥死亡11例，目前仍存活7例，失訪1例。78例復發患者中，隨訪1年內復發48例，隨訪1～2年復發17例，隨訪2～3年復發6例，隨訪3年后復發7例。

2.2 生存情況 截止到2014年12月31日，隨訪0.63～101.50 個月、中位隨訪 23.15 個月，死亡 87例，其中高危組63例、標危組24例。所有患者中位生存時間 26.23 個月(95%CI為 16.42～39.03)。3年EFS率和 OS率分別為(37.4±4.1)%和(46.1±4.2)%。5年 EFS率和 OS率分別為(29.9±4.1)%和(39.9 ±4.3)%。標危組 3、5 年 OS 率分別為(67.7 ±6.7)%和(58.4 ±7.2)%，高危組 Ph+ALL 者3、5 年 OS率分別為(33.3 ±7.9)%和(22.9±8.2)%，高危組Ph-ALL者3、5年 OS率分別為(35.0±6.4)% 和(32.9 ±6.4)%，標危組 3、5 年EFS率和OS率顯著高于高危組Ph+ALL及Ph-ALL 者(χ2分別為 11.844、9.052，P 均 ＜0.05)。

2.3 基因突變情況 對p53基因突變熱點區域測序發現，1例(1.82%)突變位于8號外顯子，發生插入突變(729 bp insGG)。該樣本為標危組復發時樣本，再誘導緩解后4.5個月，再次復發死亡。對NOTCH1基因熱點突變區域測序發現，1例(1.82%)突變位于27號外顯子，發生2種插入突變(5 032 bp，insGGG/GCG)，1 例(1.82%)位于26號外顯子發生點突變(4 754 bp，T＞C)。2例均為高危T系ALL并同時伴有PHF6基因突變(278～297bp，AAGGAATGTGGACAGTTACT＞TTGG;1 226 bp，C＞T)，誘導治療均未達到CR，半年內死亡。對IKZF1基因掃描發現，IK6異構體異常高表達陽性率為32.73%(18/55)。

2.4 預后影響因素分析 見表1。

3 討論

成人ALL異質性較高，總體療效差，提高其長期生存率為亟待解決的問題。近年來隨著分子遺傳學發展，發現 p53、IKZF1、NOTCH1、PHF6 等基因突變可能對患者預后有一定影響。盡管成人ALL的初治誘導CR率有明顯提高，但5年生存率仍較低，僅 30%左右，3 年累計復發率為 30%～50%［1，3～5］。本研究135例成人ALL患者中，有87例死亡，其中51例死亡原因為復發或復發合并感染等其他原因，可見復發仍是影響成人ALL長期生存的主要因素;成人ALL復發主要發生在早期，誘導CR后再次復發的風險仍較高，預后較差。

表1 147例患者預后影響因素分析

有研究認為，異基因造血干細胞移植是有合適供體的高危ALL首選治療方法，但其能否使標危成人ALL獲益目前仍有爭議。Goldstone等［6］認為，同胞異基因造血干細胞移植可使標危成人ALL受益，但由于移植相關死亡率高，其在高危ALL中并未顯現出優勢。Dh'edin等［7］采用強化的兒童ALL化療方案治療成人高危Ph-ALL，3年OS率達69.5%。Fielding等［8］觀察了伊馬替尼對于成人Ph+ALL的治療效果，認為造血干細胞移植在后伊馬替尼時代仍是必要的，接受伊馬替尼聯合同胞/無關造血干細胞移植患者4年OS率為50%，高于單純化療者(19%)。本研究發現，行造血干細胞移植并未提高標危ALL和高危Ph-ALL患者的OS率，而在Ph+ALL患者中移植療效顯著優于化療。因此，對于Ph+ALL患者，采用伊馬替尼聯合化療并行異基因造血干細胞移植可顯著提高患者長期生存率;而對于標危和高危Ph-ALL患者未顯示出優勢所在，可能與本研究樣本量較小，移植相關的死亡抵消了移植帶來的優勢有關。此外，本研究為回顧性分析，治療方案不統一，部分患者治療依從性較差，鞏固及維持治療欠規范，也可能是OS率略低于國外研究的原因之一。

既往多項研究認為，年齡≥35歲、初診時WBC(B-ALL≥30×109/L;T-ALL≥100×109/L)、存在Ph染色體、診斷時伴隨CNSL、誘導治療4周不能達 CR等為成人 ALL的預后不良因素［6～9］。本研究單因素分析顯示，年齡、WBC數和存在Ph染色體對成人ALL預后有影響。近年來研究發現，一些基因組學的改變也與ALL的預后相關。p53基因是一種腫瘤抑制基因，在細胞周期調控、抑制細胞生長、誘導腫瘤細胞凋亡等很多方面有重要作用。有研究發現，24%復發T-ALL患者存在p53基因突變，并與不易達到二次緩解或二次緩解后短期生存時間相關，而p53突變很少在初治ALL患者中發現［10］。本研究僅1例復發的BALL患者存在p53基因突變，且再誘導緩解后生存時間較短，與上述研究相符。NOTCH1編碼的蛋白參與調節正常T淋巴細胞的發育。有報道，50%～60% 的T-ALL患者存在NOTCH1基因突變，突變發生的熱點區域主要為HD-N和PEST結構域，其對成人T-ALL預后的影響尚存在爭議［11，12］。本研究在成人 B-ALL中未發現 NOTCH1突變，而T-ALL例數較少，僅檢測到2例突變，故無法評估其對預后的意義。IKZF1基因編碼轉錄因子蛋白IKAROS，可誘導B、T淋巴細胞分化，調控細胞凋亡和細胞周期。其IK6亞型被認為與成人ALL預后相關。國內有研究檢測了79例初診ALL患者，B-ALL中IKZF1-IK6陽性率為34.4%，T-ALL為22.2%，認為 IKZF1-IK6亞型的表達可作為 Ph-B-ALL患者預后影響因素［13］。本研究IK6異構體高表達陰性患者群體5年OS率略高于陽性者。Van Vlierberghe等［14］發現，16% 兒童及38%成人T-ALL中有與X染色體連鎖的PHF6基因突變和缺失，而其對生存率無顯著影響。本研究僅發現2例PHF6突變陽性者，均伴隨NOTCH1突變，推測PHF6突變與NOTCH1突變可能有一定的相關性，與國內Wang等［15］研究相符。

總之，成人 ALL遠期預后較差，尤其是高危ALL。除發病年齡、初診時外周血WBC數、存在Ph染色體等因素外，分子生物學異常對成人ALL預后的影響亦應引起臨床重視，特別是IKZF1-IK6亞型突變。但本研究觀察例數較少，尚需大樣本的前瞻性臨床試驗來進一步證實，為患者進行個體化分層治療甚至靶向治療提供理論依據。

［1］Larson S，Stock W.Progress in the treatment of adults with acute lymphoblastic leukemia［J］.Curr Opin Hematol，2008，15(4):400-407.

［2］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準［M］.3版.北京:科學出版社，2007:131-134.

［3］Briiggemann M，G?kbuget N，Kneha M.Acute lymphoblastic leukemia:monitoring minimal residual disease as a therapeutic principie［J］.Semin Oncol，2012，39(1):47-57.

［4］Ram R，Wolaeh O，Vidal L，et al.Adolescents and young adults with acute lymphoblastic leukemia have a better outcome when treated with pediatric-inspired regimens:systematic review and meta-analysis［J］.Am J Hemato1，2012，87(5):472-478.

［5］Huguet F，Leguay T，Raffoux E，et al.Pediatric-inspired therapy in adults with philadelphia chromosome-negative acute lymphoblastic leukemia:the GRAALL-2003 study［J］.J Clin Oncol，2009，27(6):911-918.

［6］Goldstone AH，Richards SM，Lazarus HM，et al.In adults with standard-risk acute lymphoblastic leukemia，the greatest benefit is achieved from a matched sibling allogeneic transplantation in first complete remission，and an autologous transplantation is less effective than conventional consolidation/maintenance chemotherapy in all patients:final results of the international ALL trial(MRC UKALL XII/ECOG E2993)［J］.Blood，2008，111:1827-1833.

［7］Dh'edin N，Huynh A，Maury S，et al.Role of allogeneic stem cell transplantation in adult patients with Ph-negative acute lymphoblastic leukemia［J］.Blood，2015，125(16):2486-2496.

［8］Fielding AK，Rowe JM，Buck G，et al.UKALLXII/ECOG2993:addition of imatinib to a standard treatment regimen enhances longterm outcomes in Philadelphia positive acute lymphoblastic leukemia［J］.Blood，2014，123(6):843-850.

［9］李紅華.成人急性淋巴細胞白血病預后因素分析［J］.山東醫藥，2011，51(12):5-6.

［10］Diccianni MB，Yu J，Hsiao M，et al.Clinical significance of p53 mutations in relapsed T-cell acute lymphoblastic leukemia［J］.Blood，1994，84(9):3105-3112.

［11］Weng AP，Ferrando AA，Lee W，et al.Activating mutations of NOTCH1 in human T cell acute lymphoblastic leukemia［J］.Science，2004，306(5694):269-271.

［12］林忠琨，張閏，葛崢，等.成人T細胞急性淋巴細胞白血病中NOTCH1突變的特征研究［J］.中國實驗血液學雜志，2013，21(6):1403-1408.

［13］袁田，趙邢力，張麗霞，等.IKZF1基因IK6亞型在成人急性淋巴細胞白血病中的表達及臨床意義［J］.中國實驗血液學雜志，2013，21(3):539-543.

［14］Van Vlierberghe P，Palomero T，Khiabanian H，et al.PHF6 mutations in T-cell acute lymphoblastic leukemia［J］.Nat Genet，2010，42(4):338-342.

［15］Wang Q，Qiu HY，Jiang H，et al.Mutations of PHF6 are associated with mutations of NOTCH1，JAK1 and rearrangement of SETNUP214 in T-cell acute lymphoblastic leukemia［J］.Haematologica，2011，96(12):1808-1814.