綜合干預提高護士手衛(wèi)生規(guī)范行為

王秀娟，蔣萍萍，崔東云

手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行對預防和控制醫(yī)院感染具有十分重要的意義。研究證明［1］，以手為媒介傳播病原微生物所致的感染約占醫(yī)院感染30%，醫(yī)護人員堅持高質(zhì)量的洗手，可使手部的細菌減少60%～90%，并可使醫(yī)院感染發(fā)生率降低25%～50%。目前，我國多數(shù)護士對手衛(wèi)生知識的認知僅處于初級階段，沒有內(nèi)化成自我信念貫穿于工作實踐中［2］。手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行也是醫(yī)院等級評審標準中的重要內(nèi)容，為提高護士對手衛(wèi)生規(guī)范的認知與執(zhí)行，在迎評準備階段，筆者所在醫(yī)院在干預、管理上做了一些有益嘗試，現(xiàn)介紹如下。

1 手衛(wèi)生規(guī)范認知與執(zhí)行存在問題

1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 2013年3月采取到科室現(xiàn)場檢查記錄、現(xiàn)場問答和跟蹤觀察的方式，對29個臨床護理單元護士手衛(wèi)生規(guī)范認知與執(zhí)行情況進行調(diào)查，分四個項目進行：①手衛(wèi)生相關(guān)知識；②洗手設(shè)施用物；③洗手操作；④洗手依從率。每個項目制定詳細的檢查標準和評價標準。檢查方法：手衛(wèi)生相關(guān)知識采用現(xiàn)場提問方式；洗手設(shè)施用物檢查采用現(xiàn)場查看方式；洗手操作采用隨機抽人現(xiàn)場操作方式；洗手依從率調(diào)查采用隱蔽性跟蹤觀察方式。

1.2 調(diào)查結(jié)果 檢查29個臨床護理單元，手衛(wèi)生相關(guān)知識項目平均68.79分；洗手設(shè)施用物項目平均66.31分；洗手操作項目平均70.69分。洗手依從性檢查，跟蹤觀察108人，應洗手次數(shù)212次，實際洗手104次，未洗手108次，洗手依從率49%。未洗手時機分布：接觸患者前后51次，接觸患者周圍環(huán)境后32次，無菌操作前16次，液體暴露風險后9次。

1.3 存在問題及原因分析

1.3.1 相關(guān)知識不掌握 如洗手指征、手衛(wèi)生方法、何種情況選用何種手衛(wèi)生方法等，其原因主要是對手衛(wèi)生規(guī)范認知差，教育培訓未跟上。

1.3.2 設(shè)施用物不健全 肥皂盒不標準，不能保證肥皂干燥，無干手設(shè)施；手消只在治療車配備，不能滿足手衛(wèi)生需求。究其原因還是傳統(tǒng)觀念影響、限制思維和行為，過于考慮成本。

1.3.3 洗手操作不規(guī)范 步驟遺漏或錯誤，搓手時間不正確，主要是培訓少、方法單一，效果差；全員參與不夠。

1.3.4 洗手依從率不高 尤其是接觸患者及周圍環(huán)境后。根本原因是思想不重視，對手衛(wèi)生認識不足；遵規(guī)守規(guī)自覺性差；雙向防護尤其是保護患者意識不強；管理不到位，缺乏監(jiān)督機制。

2 干預方法

2.1 循證教育，全面培訓

2.1.1 采用循證教育 首先對手衛(wèi)生所有的要求尋求證據(jù)，用法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范提高認識、約束行為。其次根據(jù)存在的問題，進行根本原因分析，對由此可能引發(fā)的后果進行循證，查找文獻，尋求證據(jù)，擺事實、講道理，讓數(shù)據(jù)說話，用證據(jù)服人，加深認識，提高教育效果，改變傳統(tǒng)的認知。

2.1.2 制作操作視頻 為增強可觀性，護理部與醫(yī)院軍營電視臺合作，錄制由護士嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范洗手的標準操作視頻。利用每周夜校學習時間反復播放洗手視頻，強化學習；在上下班人員等電梯時，通過電梯旁多媒體屏幕播放洗手操作視頻，達到隨時隨地強化學習，這種做法也利于患者、陪護、探視人員的了解學習，增強了學習和宣傳的效果。

2.1.3 制訂標準流程 在各個洗手場所張貼六步 （七步）洗手操作示圖，邊學邊做，隨學隨用。護理部制訂洗手操作標準流程和考核評分標準，要求各科護士長組織培訓，護理部組織檢查培訓記錄、考核成績記錄，并隨機現(xiàn)場抽查實際操作。

2.1.4 組織知識考試 組織手衛(wèi)生規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的卷面考試；利用醫(yī)院學習網(wǎng)出卷進行網(wǎng)上答題考試，提高對手衛(wèi)生規(guī)范的認知。

我去看萍萍，我想從她那里知道林孟的意思，可是我看到萍萍的臉完全成了一張白紙，只有嘴唇那地方還有點青灰顏色，萍萍的樣子比起林孟的樣子來，更讓我不安。現(xiàn)在我明白林孟那句話的意思了，他認為我和萍萍在一起睡覺了。我說：“林孟，你完全錯了，我和萍萍之間一點關(guān)系都沒有。你可以問萍萍。”

2.1.5 舉行相關(guān)活動 舉辦手衛(wèi)生日活動，全員參與，并邀請患者及陪護參加。活動內(nèi)容有：請專家培訓指導，答疑解惑，手衛(wèi)生知識有獎問答，手衛(wèi)生相關(guān)游戲比賽等。營造氛圍，強化知識，促進執(zhí)行。

2.2 改善設(shè)施，滿足需求

2.2.1 完善設(shè)施，配足用品 與院務(wù)保障部門協(xié)調(diào)，配備皂架，保持肥皂干燥；購進易沖洗并具有護手作用的洗手液；采用泡沫型免洗手消毒液；配備干手設(shè)施，購進干手紙盒、干手紙。

2.2.2 統(tǒng)一規(guī)定，明確要求 統(tǒng)一設(shè)施用物使用管理規(guī)定，以滿足手衛(wèi)生需求為原則，要求各科室在病床、走廊、各種治療、護理車上懸掛泡沫型洗手消毒液。

2.3 檢查監(jiān)督，持續(xù)跟進

2.3.1 科室嚴格自查 科室按照手衛(wèi)生知識的掌握、洗手正確操作、洗手依從率等方面嚴格自查，并做好分析記錄。

2.3.2 用品消耗檢查 除到科室檢查手衛(wèi)生設(shè)施、用品實際配備情況外，每月通過物資采購供應中心或網(wǎng)絡(luò)提取干手紙、洗手液、手消毒液等手衛(wèi)生用品請領(lǐng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計洗手用品消耗量并公示結(jié)果，對經(jīng)核算請領(lǐng)量少于實際應需量的科室給予警告，并在相應質(zhì)控項目扣分。

2.3.4 患者參與監(jiān)督 在手衛(wèi)生活動日，邀請患者、陪護參加，使患者了解手衛(wèi)生的重要性及行業(yè)規(guī)范對手衛(wèi)生的要求，讓患者參與對護士手衛(wèi)生執(zhí)行情況的監(jiān)督，各質(zhì)控組織在檢查監(jiān)督過程中，通過詢問患者或陪人間接了解護士手衛(wèi)生執(zhí)行的真實情況。

3 干預效果

經(jīng)反復干預督導、整改落實，手衛(wèi)生各項目檢查結(jié)果（分數(shù)）呈逐月上升趨勢。持續(xù)干預半年后，檢查29個臨床護理單元，手衛(wèi)生相關(guān)知識項目平均98.40分；洗手設(shè)施用物項目平均99.17分；洗手操作項目平均98.79分。洗手依從性檢查，跟蹤觀察112人，應洗手次數(shù)237次，實際洗手227次，洗手依從率95.78%。應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，采用t檢驗，對干預前和持續(xù)干預半年后，29個臨床護理單元的手衛(wèi)生相關(guān)知識、洗手設(shè)施用物、洗手操作檢查結(jié)果（分數(shù)）進行比較P＜0.01（表 1）；采用 χ2檢驗，對干預前和持續(xù)干預半年后，29個臨床護理單元手衛(wèi)生依從率進行比較P＜0.01（表2）。以上兩項結(jié)果均具有統(tǒng)計學意義。

表1 干預前后相關(guān)知識、設(shè)施用物、洗手操作檢查分數(shù)比較（分，±s）

表1 干預前后相關(guān)知識、設(shè)施用物、洗手操作檢查分數(shù)比較（分，±s）

項目 數(shù)量（n） 相關(guān)知識 設(shè)施用物 洗手操作干預前 29 68.79±13.41 66.31±8.49 70.69±11.57干預后 29 98.40±1.90 99.17±1.49 98.79±2.46 t值 －11.771 －20.521 －12.799 P 值 0.000 0.000 0.000

表2 干預前后手衛(wèi)生依從率比較

4 討 論

4.1 突破傳統(tǒng)，轉(zhuǎn)變認知，需要有效教育引導 洗手的知識、態(tài)度和實踐是手衛(wèi)生的組成部分，從行為科學的角度分析，知識是構(gòu)成信念的前提，而信念會指導一個人的行為，使醫(yī)務(wù)人員從根源上認識到手衛(wèi)生對預防醫(yī)院感染的重要性［3］。醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)的洗手觀、洗手行為的隨意性根深蒂固，要改變固有的觀念和行為，需要扎實有效、靈活多樣的教育。在教育環(huán)節(jié)，增加了循證教育，根據(jù)存在的問題，用依據(jù)和事例增強教育的說服力，收到很好的效果。

4.2 分析問題，解決問題，需要抓住根本原因 在第一次檢查發(fā)現(xiàn)諸多問題后，我們分析認為：沒有制定規(guī)范的洗手操作流程和評價標準是造成洗手操作不規(guī)范的重要原因；洗手依從率不高與洗手用物配備不能滿足洗手需求有關(guān)。隨后，及時制訂了洗手操作流程和評價標準，購進了具有護手作用的洗手液和泡沫型快速手消，在需要的場所全部配齊配足，從根本上創(chuàng)造了手衛(wèi)生執(zhí)行條件 ，為落實規(guī)范提供了保證。

4.3 定期評價，追效問責，需要評價指標真實有效 隨著手衛(wèi)生依從率跟蹤觀察頻次的增多，有所察覺后的護士表現(xiàn)出的依從性已不能完全反映平時的真實狀況。在這種情況下，用統(tǒng)計洗手用品消耗真實數(shù)據(jù)的方法，結(jié)合工作人員數(shù)量、床位數(shù)和床位使用率，結(jié)合手衛(wèi)生依從率跟蹤檢查以及患者的反映評價，綜合評價手衛(wèi)生依從情況，數(shù)據(jù)真實，說服力強，自覺改進效果好。

4.4 習慣自覺，行為自控，需要全方位持續(xù)督導 由于長期受傳統(tǒng)固有思維的影響，加之手衛(wèi)生落實只見成本消耗，沒有即時可見的執(zhí)行效果，給此項工作的持續(xù)自覺落實帶來很大困難，必須在教育先行、設(shè)施完備的情況下，營造濃厚的執(zhí)行氛圍，從各個層面堅持不懈的真抓、抓實、抓持久，讓監(jiān)督無處不在、無時不在，讓陋習無處遁形。通過強制性約束，反復督導、控制、固化，努力達到個體行為的自覺、自律、自控，最終促使良好的手衛(wèi)生行為成為習慣。

［1］項海青，施世鋒.醫(yī)院疾病預防控制［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.4.

［2］王 琳，杜 萍.我國護理人員手衛(wèi)生依從性的研究進展［J］.解放軍護理雜志，2013，30（1）：41－43.

［3］李曉艷，張小茹.醫(yī)護人員手衛(wèi)生相關(guān)研究進展［J］.護理研究，2013（11C）：3722－3723.