不同降溫方法對大面積燒傷休克期高熱補液量及預后的影響

焦秋云，胡玉艷

大面積燒傷（＞50%）患者休克期由于脫水、電解質紊亂、自主神經功能紊亂等原因均可引起不同程度的發熱，少數可引起高熱（39．1～41℃），體溫越高導致機體水分蒸發量越大，直接影響大面積燒傷休克期補液量，補液量多少又直接影響其預后如休克期平穩度過、多臟器功能障礙綜合征（MODS）等。怎樣才能及時、有效地降低大面積燒傷休克期高熱患者的體溫，減少補液量，提高其預后，是目前亟待解決的課題。筆者于2010年6月—2014年6月對大面積燒傷休克期高熱者不同降溫方法進行了比較，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組83例。男46例，女 37例；年齡 20～61歲，平均（41．92±7．93）歲。燒傷面積為 50%～81%TBSA，燒傷總面 積 （67．70±6．79）TBSA。Ⅲ度 燒傷 面 積 （22．76±4．81）TBSA。其中熱液燙傷47例，火焰燒傷21例，電燒傷10例，化學燒傷5例。入選標準：①燒傷后8 h內入院，入院時體溫39．1～41℃；②既往身體健康，且無免疫功能缺陷、體溫調節中樞受損。

1．2 方法 83例高熱患者，隨機分為兩組，兩組一般情況如性別、年齡、燒傷深度、燒傷面積、燒傷類型、休克程度、入院時體溫、燒傷至入院時間、院外輸液量等比較差異不顯著（P＞0．05）。觀察組 42 例，在室溫保持在 20～24℃、 濕度在60%～70%、燒傷休克期一般護理、抗感染、根據補液公式視病情加減補液量抗休克、糾正水和電解質及酸堿平衡紊亂、對癥治療、物理降溫如冰袋及溫水擦浴、藥物降溫的同時，予4～10℃低溫液體連續靜脈輸注48 h，根據每個24 h補液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等調整輸液速度。對照組41例，休克期護理、治療、物理及藥物降溫方法同觀察組，為連續靜脈輸注常溫液體。以傷后48 h補液總量、體溫、脈搏、呼吸、血壓（收縮壓）、尿量及預后如休克期度過情況、多臟器功能障礙綜合征（MODS）等為觀察指標。體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量第1個24 h監測1次／h，第2個 24 h監測1次／2 h。

1．3 統計學處理 統計學處理有SPSS19．0軟件完成，計量數據用±s表示，組間顯著性采用 χ2檢驗及 t檢驗。P＜0．05有統計學意義。

2 結 果

2．1 生命體征 與對照組比，觀察組48 h內生命體征如體溫、脈搏、呼吸、血壓明顯降低或升高（P＜0．05，P＜0．01，表1）。

2．2 補液總量、尿量 觀察組48 h內補液總量較對照組明顯減少，尿量較對照組明顯增多（P＜0．05，表2）。

2．3 休克期度過情況、MODS 觀察組預后如休克期平穩度過者較對照組明顯增多，MODS發生率較對照組明顯降低（P＜0．05，表3）。注：與對照組比，△P＜0．05

表1 兩組48 h生命體征變化比較（±s）

表1 兩組48 h生命體征變化比較（±s）

組別 n 體溫（℃） 脈搏（次／min） 呼吸（次／min） 收縮壓（mmHg）觀察組 42 37．41±1．26 78．37±12．42 17．18±3．25 106．93±24．69對照組 41 38．96±1．34 89．53±15．60 19．73±3．56 90．25±26．81 t 值 1．72 2．42 1．83 2．50 P 值 ＜0．05 ＜0．01 ＜0．05 ＜0．01

表2 兩組患者傷后48 h補液總量及尿量比較（±s）

表2 兩組患者傷后48 h補液總量及尿量比較（±s）

尿量（ml）第1個24 h 第2個24 h 第1個24 h 第2個24 h觀察組 42 9083．50±2516．37△ 5137．82±2046．89△ 1368．59±286．93△ 1347．60±276．18△對照組 41 10964．36±2629．40 6743．58±2367．51 1213．42±307．85 1206．25±297．35組別 n 補液總量（ml）

表3 兩組休克期度過情況及MODS比較

3 討 論

嚴重燒傷后數秒鐘即可引起巨噬細胞的過度活化，釋放大量炎癥介質［1］，尤其是各種內生致熱原如白介素－1（IL－1）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、干擾素（IFN）、巨噬細胞炎癥蛋白－11（MIP－1）等，其中的 TNF－α 是巨噬細胞在炎癥反應中釋放最早的細胞因子之一，自傷后2 h已開始明顯升高［2，3］。這些內生致熱原可直接或間接作用于體溫調節中樞，導致下丘腦某些發熱介質如環腺苷酸（cAMP）、促皮質激素釋放激素（CRH）等的釋放，使調定點上移，產熱增加，散熱減少而發揮致熱作用［4］。在燒傷休克期或滲出期大量體液滲出，由于早期補液不及時或在短時間內輸入過多水分，導致脫水或電解質紊亂，甚至引起低鈉血癥。進一步引起腦細胞脫水或水腫而出現高熱。休克時，心輸出量、尿量、皮膚散熱減少使體溫升高；同時機體處于應激狀態，自主神經功能紊亂使產熱、散熱功能失調。以上原因均可導致大面積燒傷患者休克期發熱，有的發生高熱。體溫升高可導致水分蒸發、基礎代謝率、脈搏每分鐘跳動次數增加及呼吸增快。而大面積燒傷患者由于皮膚受損，體溫升高可導致滲出及水分蒸發越嚴重，根據補液公式計算24 h補液量難度較大，直接影響休克期的平穩度過。

大面積燒傷患者由于皮膚受損，體溫升高可導致滲出及水分蒸發越嚴重，不但補液量增加，而且根據補液公式計算24 h補液量難度較大，個別因為補液量計算不準確，造成補液量的不足，甚至嚴重不足，直接影響休克期的平穩度過。休克期不能平穩度過者不但脈搏每分鐘跳動次數增加、呼吸增快、尿量減少，而且可導致機體血氧供應不足及器官中并發缺血、缺氧，組織灌注性損傷，內皮細胞在損傷下應激性釋放出多種的炎癥介質，對組織器官損害進一步加深，致體內發生全身炎癥反應綜合征（SIRS）甚至MODS的出現。靜脈輸注低溫液體的降溫機制為血液中的水比熱大。大量的低溫液體通過中小靜脈進入體內，一方面，通過物理調節降低了血液溫度，達到了降溫作用；另一方面低溫液體直接作用于調定點，經過體溫調節中樞的整合，調整受控系統的活動，維持了正常體溫的恒定［5］。由于低溫液體輸注維持了正常體溫的恒定，減少了滲出及水分蒸發，較高熱者補液量相對減少，患者根據補液公式計算的補液量進行補液，就容易平穩度過休克期。靜脈輸注低溫液體降低了基礎代謝率，改善了缺血、缺氧，減輕了組織灌注性損傷，一定程度上抑制了SIRS甚至MODS的發生。本組結果顯示，觀察較對照組體溫明顯升高，說明對照組48 h內體溫波動較大。所以大面積燒傷高熱加用靜脈輸注低溫液體較單純應用的物理降溫者效果更突出。靜脈輸注低溫液體治療結束后體溫易出現反彈［5］，大面積燒傷液體靜脈輸注避免了體溫反彈現象，且安全，易于操作，效果突出，說明低溫液體靜脈輸注為大面積燒傷休克期高熱降溫的有效方法。

［1］楊宗城．燒傷治療學［M］．第3版．北京：人民衛生出版社，2006：120－122．

［2］崔 紅，張春海，傅廷友，等．地塞米松對嚴重燒傷延遲復蘇大鼠的炎癥調控作用［J］．實用醫藥雜志，2009，26（6）：50－52．

［3］狄海萍，夏成德，趙耀華，等．嚴重燒傷患者休克期連續性血液濾過的臨床應用［J］．實用醫藥雜志，2010，27（3）：220－221．

［4］賈英杰，李小江，孫一予，等．癌熱寧栓劑直腸給藥對家兔非感染性發熱體溫、血清TNF－α、IL－1β及下丘腦PKA含量的影響［J］．腫瘤防治研究，2008，35（8）：543－546．

［5］徐桂花，朱麗莎，張玉琴．靜脈輸注低溫加藥液體對中樞性高熱的降溫效果及腦保護作用［J］．護理研究，2013，27（6 上）：1593－1594．