兩種伽瑪刀對非小細胞肺癌淋巴結轉移的放療療效對照研究

郭化東，陳 亮，曲衛蓉

放射治療是非小細胞肺癌的主要治療手段之一，肺癌是伽瑪刀較好的適應證，伽瑪刀在治療非小細胞肺癌有很好的治療效果，已被放療界公認。很多作者對不同類型的伽瑪刀做過較多的研究，但對縱隔存在淋巴結轉移的非小細胞肺癌的放射治療的機器選擇上，還未見相關報道；兩種類型的伽瑪刀由于兩類機器性能的特點不同，對治療的擺位要求及物理計劃的劑量學分布特點不同，其治療后的效果也有一些差別，筆者對2種不同類型的伽瑪刀治療存在縱隔淋巴結轉移的肺癌患者做對照研究，探討兩者之間療效與并發癥的差異。

1 資料與方法

1．1 一般資料 筆者所在醫院及常德四院應用陀螺刀（以下簡稱陀螺刀），型號為GMX－I，為比較新產品，天津市解放軍272醫院應用國產0UR－QGD型全身伽瑪立體定向治療系統 （俗稱全身伽瑪刀，以下簡稱伽瑪刀）。要求患者年齡病理類型等條件相似，一般情況較好，karnofsky評分均在70分以上，均存在縱隔淋巴結腫大且排除其他原因引起的肺癌患者，隨訪半年以上，有完整的治療前及治療后3～6個CT隨診資料，每組各挑選100例進行臨床對照研究，年齡：陀螺刀治療組40～76歲，中位51歲；伽瑪刀治療組39～75歲，中位年齡50歲。性別：兩組男性各90例，女性各10例。兩組之間的年齡差異不超過5歲。病理類：兩組高分化鱗癌各58例，腺癌30例，腺鱗癌各2例，無病理各10例。

1．2 治療方法 陀螺刀組全部采用仰臥位，伽瑪刀組患者采用合適的治療體位，應用仰臥位或者俯臥位或者側臥等不同，用真空墊進行體位固定。兩者均采用螺旋CT掃描定位，均采用強化CT連續掃描，5 mm層厚，分動脈期與靜脈期，CT掃描圖像均通過網絡傳輸，由醫師選擇合適的期別圖像，輸入計劃系統工作站，在圖形工作站由物理師勾畫可能危及的重要器官，醫師勾畫影像所見到的肺內原發病灶和縱隔內增大的淋巴結。兩者大體腫瘤體積（GTV），計劃靶體積（PTV）在 GTV 基礎上，向周圍適當外擴 0．5～1．5 cm 不等。多采用 50%～70%的等劑量線作為參考劑量線，包繞95%計劃體積，應用HLV直方圖進行評估食管、脊髓、肺組織等重要器官的受照劑量，進行優化放射治療計劃。認為放射治療計劃滿意后再將治療計劃實施放射治療。2組均勾畫GTV、PTV比較見表1。

表1 2組患者GTV、PTV體積比較

1．3 照射劑量與照射方式 陀螺刀治療2～4 Gy／次，5 次／周，總劑量 48～60 Gy／12～30 次；伽瑪刀治療 3．0～4．5 Gy／次，3～5 次／周，總劑量 49～54 Gy／11～18次。靶區邊緣總劑量控制在相當于常規放療約60 Gy。

1．4 評估標準及隨訪 評價指標有放射性食管炎、放射性肺炎及短期療效的局部腫瘤控制率。近期療效均采用CT評價腫瘤的退縮情況，按照WHO腫瘤療效標準：①病灶完全消失為完全緩解（CR）；②病灶縮小＞50%及其以上為部分緩解（PR）；③病灶無縮小或縮小不足50%為無變化（NC）；④病灶增大或出現新的病灶為進展（PD）。有效率為CR＋PR。分別于治療結束后3個月，6個月復查CT，用治療后腫瘤的變化情況與治療前相比較。

1．5 統計學方法與隨訪 患者自放療結束后3～6個月內均進行隨訪，采用SPSS17．0進行統計軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2．1 近期療效 兩組間比較 χ2＝1．04，P＞0．50，見表2。

表2 放射治療后6個月CT療效評價GTV

2．2 不良反應 放射性食管炎兩組間比較有統計學差異（χ2＝9．22，P＜0．05）；放射性肺炎兩組間比較無統計學差異（χ2＝0．22，P＞0．05）。見表3。

表3 兩種并發癥的例數

3 討 論

放射治療非小細胞肺癌是繼手術之后療效最為肯定的治療方式，對合并有內科疾病不適合做手術或者拒絕做手術的非小細胞肺癌患者，放療是唯一可以選擇的可能治愈的主要方式。兩種機器的機械特點決定了照射野的靶區劑量學特點，0URQGD型全身伽瑪刀放射源的布置為一扇形圓盤狀結構，位置相對固定，放射線從單一的上方向下輻射；而陀螺刀的放射源不但具有扇形圓盤狀結構，可以做360°軸心旋轉功能，可以使劑量線做得更分散，放射線可以避開重要組織器官，因此在Ⅱ級以上的食管炎，伽瑪刀治療明顯高于陀螺刀治療，主要原因是0UR－QGD型全身伽瑪刀的照射野為單一的正上方向下的圓盤形照射，無法改變照射野的方向，因此不能避開腫瘤附近正常食管的照射，緊鄰的正常食管與縱隔內腫大淋巴結的輻射劑量基本相同；在放射性食管炎的原因上，張自成等［1］認為食管V55是Ⅱ級以上食管炎的影響因素。筆者從資料上觀察到放射性Ⅲ級食管損傷，物理計劃中的高劑量區與明顯的食管增厚完全吻合；而在陀螺刀治療的患者中未觀察到嚴重的急性放射性食管炎及食管增厚。放射性肺炎的發生率兩者也存在一定的差別，與伽瑪刀的擺位有關，體部伽瑪刀的射線多數較陀螺刀經過了較長的路程，增加了肺部的放射線受量，而陀螺刀可以有較多的選擇放射線的進入角度，雖然兩者沒有統計學差異，可能與例數較少有關。縱隔有較多的淋巴結轉移且靠近食管，筆者建議選用合適的放療設備，這樣有利于保護食管。

［1］張自成，和勁光，李寶生，等．非小細胞肺癌適形放射治療中急性放射性食管炎影響因素的研究［J］．中華放射醫學與防護雜志，2011，31（5）：559－563．

［2］王亞珍，李淑坦，胡金娣，等．伽瑪刀治療肺癌患者132例的護理觀察［J］．解放軍護理雜志，2006，23（2）：62－63．

［3］夏世會，王 娟，詹必紅．陀螺刀對部分早期非小細胞肺癌放療的療效觀察［J］．現代腫瘤醫學，2015，23（4）：497－499．

［4］張自成，和勁光，李寶生，等．非小細胞肺癌適形放射治療中急性放射性食管炎影響因素的研究［J］．中華放射醫學與防護雜志，2011，31（5）：559－563．