高通量血液透析器串聯灌流器透析治療尿毒癥患者皮膚瘙癢

宋 娜

尿毒癥性皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP）是終末期腎病（ESRD）維持性血液透析患者常見的一種并發癥。國內有文獻報道，皮膚瘙癢在血液透析患者中發生率約為 60%～80%，其中10%為頑固性皮膚瘙癢［1］，嚴重影響患者的生存質量。本研究采用高通量血液透析器（high flux hemodialysis，HFHD）串聯血液灌流器（hemoperfusion，HP）的方式治療 UP患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院接受維持性血液透析合并皮膚瘙癢的尿毒癥患者36例。男19例，女17 例；年齡 30～69 歲，平均（50.1±10.7）歲。 原發病：慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病4例，多囊腎3例，痛風性腎病2例。所有入選患者已接受常規透析12個月以上，試驗前1個月及治療期間無嚴重肝病、感染、手術、創傷、腫瘤及活動性自身免疫性疾病，近期未使用激素及細胞毒性藥物，有頑固性皮膚瘙癢患者經抗組胺藥物或物理治療無效，排除能引起皮膚瘙癢的其他皮膚科疾病。

1.2 研究分組 隨機分為2組。A組：HFHD串聯HP 透析 18 例，男 10 例，女 8 例；平均（49.8±7.6）歲；平均透析時間（34.4±5.4）個月；B 組：HFHD 18例，男 11 例，女 7 例；平均（50.4±11.3）歲；平均透析時間（33.6±4.9）個月。

1.3 治療方法 2組均采用德國Fresenius公司生產的4008系列透析機，透析器均一次性使用，標準碳酸氫鹽透析，采用超純透析用水 （雙重反滲），HFHD組采用超純透析液（超濾器），每月檢測反滲水、透析液的細菌培養和內毒素，內毒素均低于0.003 EU/ml，細菌菌落數均低于 0.01 CFU/ml，符合AAMI標準。透析時間4 h，3次/周，低分子肝素鈣抗凝，透析液流量500 ml/min，血流量 250～300 ml/min，平均單次透析超濾量2500 ml左右，不超過身體質量的5%。①A組每周2次HFHD，1次HFHD＋HP，灌流器串聯于透析器前，先HFHD＋HP 2 h，取下灌流器，繼續透析2 h。其中HFHD采用Fresenius FX60透析器，有效面積為1.4 m2，超濾系數（Kuf）46 ml/h·mmHg ，HP 采用 HA130 型大孔樹脂灌流器（珠海麗珠醫用生物料有限公司）。②B組透析器同A組。透析器不復用，正常給予患者重組人促紅素（EPO）、鐵劑、鈣劑、活性維生素D及降壓藥等，試驗前后藥物的使用方法及劑量無改變。評估患者治療前、治療后3個月的皮膚瘙癢程度及血清生化指標的變化。

1.4 皮膚瘙癢評分 按Sergo D［2］介紹的方法對瘙癢評分。①瘙癢程度評分：不需要抓撓為1分，需要抓撓但無抓傷為2分，抓撓后瘙癢無緩解為3分，抓撓傷后瘙癢仍持續為4分，瘙癢導致嚴重睡眠障礙為5分。②分布范圍評分：單個部位為1分，多個部位為2分，全身瘙癢為3分。③對睡眠干擾評分：因皮膚瘙癢蘇醒為2分。

1.5 觀察指標 分別檢測治療前及治療3個月后的皮膚瘙癢評分；分別于初始治療前、治療后3個月透析前從內瘺動脈端抽血監測血肌酐 （SCr）、尿素氮（BUN）、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血漿白蛋白水平（ALB）、超 C 反應蛋白（hs－CRP）。

1.6 統計學分析 計量資料以平均數±標準差表示，數據分析采用SPSS 13.0 for Windows版軟件完成。2組治療前后比較采用配對t檢驗，治療前后的差值進行組間比較使用方差分析，P＜0.05為差異顯著并具有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組患者基礎資料 2組患者的性別、年齡、透析時間、透析充分性、貧血、營養狀況（ALB、血脂水平）、服藥情況（鐵劑、他汀類、血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）與血管緊張素受體抑制藥（ARB）均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 2 組治療前后皮膚瘙癢改善情況變化 ①2組在治療前皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠干擾相似，無統計學意義；②2組治療3個月后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠干擾有統計學意義；③A、B組在治療后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠干擾均有改善（P＜0.05），A 組皮膚瘙癢程度、對睡眠干擾較B 組減輕更為明顯（P＜0.05），見表 1。

2.3 2 組治療前后生物化學指標變化 ①2組在治療前血磷、hs－CRP、iPTH均相似，無統計學意義；②2組治療后血磷、iPTH、hs－CRP有統計學意義；③A、B組在治療3個月后血磷、iPTH、hs－CRP均明顯下降（P＜0.01），A 組與 B 組相比血磷、iPTH 差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表1 治療前、后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠干擾比較（±s）

表1 治療前、后皮膚瘙癢程度、分布范圍、對睡眠干擾比較（±s）

注：A、B 兩組間比較＊P＜0.05

組別 n 皮膚瘙癢程度（分） 分布范圍（分） 對睡眠干擾（分）治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值A 組 18 9.34±1.60 2.50±0.79＊ ＜0.01 2.53±0.93 1.35±0.27 ＜0.01 1.56±0.35 0.32±0.16＊ ＜0.01 B 組 18 9.37±1.58 4.38±1.08 ＜0.01 2.56±0.91 1.55±0.21 ＜0.01 1.45±0.17 0.77±0.27 ＜0.01

表2 治療前、后血生物化學指標變化比較（±s）

表2 治療前、后血生物化學指標變化比較（±s）

注：A、B 兩組間比較＊P＜0.05，全段甲狀旁腺激素（iPTH），超敏 C 反應蛋白（hs－CRP）

組別 n hs－CRP（mg/L） iPTH（mmol/L） 磷（mmol/L）治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值A 組 18 6.02±1.46 3.69±1.00 ＜0.01 380.44±65.71 230.65±54.73＊ ＜0.01 2.53±0.38 1.53±0.24＊ ＜0.01 B 組 18 5.99±1.06 3.87±0.78 ＜0.01 379.52±54.14 296.4±59.37 ＜0.01 2.48±0.41 1.97±0.24 ＜0.01

3 討 論

MHD患者發生皮膚瘙癢的機制尚未完全定論，目前大多研究認為是多種因素共同作用的結果，其中以中分子物質蓄積、鈣磷沉積、尿毒素刺激、微炎癥狀態、透析過程中過敏毒素釋放等因素有關［2］。另外，MHD長期接觸透析設備，也可活化循環中的粒細胞并釋放多種生物活性物質，加重了瘙癢癥狀［3］。磷代謝紊亂、高甲狀旁腺激素，還可使轉移性鈣化使心血管并發癥的發生增加［4］，造成透析患者的多重傷害［5］。近期研究發現皮膚瘙癢的MHD患者hs－CRP水平是明顯升高的，炎癥反應可能參與了皮膚瘙癢的發生發展。筆者資料顯示，36例MHD患者均有不同程度皮膚瘙癢，而且血iPTH、血磷、hs－CRP都處于較高的水平，從而說明，血PTH、血磷、鈣磷乘積、hs－CRP與MHD患者皮膚瘙癢有關，與有關文獻資料相一致［6］。

HFHD即應用高通量高生物相溶性膜透析器在容量控制的透析機上進HD，可減少血膜反應、氧化應激和炎癥應激，清除方式也從低通量透析彌散為主的方式轉變為彌散、對流及吸附相結合，在保證對小分子物質清除的基礎上明顯提高了對大、中分子溶質的清除［7］。另外HFHD采用超純透析液，避免了細菌內毒素所致的炎癥反應。本研究使用高通量的透析器進行透析治療，治療3個月后發現，2組患者的血磷、iPTH、hs－CRP水平顯著下降 （P＜0.01），皮膚瘙癢癥狀顯著改善（P＜0.05）。 本研究顯示：HFHD不僅可減少甲狀旁腺分泌PTH，間接降低PTH的水平［8］，此外血磷的降低，鈣磷乘積的降低，有利于活性維生素D的持續使用，使PTH下降更明顯。另外在改善MHD患者皮膚瘙癢癥狀方面，可能也與HFHD改善了MHD患者的微炎癥狀態有關。

HFHD能有效清除患者體內參與瘙癢的中分子物質，對磷的清除優于低通量透析，而灌流器所使用的樹脂吸附劑，具有多孔、高比表面積，吸附容量大，吸附速率快，機械強度高等特點，可以增加ESRD患者體內大、中分子物質的清除，因此，HFHD串聯HP能夠更有效地糾正高磷血癥、降低鈣磷乘積，使PTH下降更顯著，能更有效緩解尿毒癥患者瘙癢癥狀，這也與表1中的A組皮膚瘙癢程度、對睡眠干擾較 B組減輕更為明顯（P＜0.05），表 2中的A組與B組相比血磷、iPTH差異有統計學意義（P＜0.05）結果相一致。

總之，高通量血液透析器串聯灌流器，能更好地清除中大分子物質，改善患者皮膚瘙癢癥、鈣磷代謝紊亂及微炎癥狀態，有助于提高患者生存率和生存質量。

［1］韓 華，王 檸，李海霞.持續血液透析患者皮膚瘙癢的治療體會［J］.醫藥論壇雜志 2009，30（23）：99－101.

［2］ Ichiei Narita，Seitaro Iguehi，Kentaro Omori，et al.Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients［J］.J Nephrol，2008，21（2）：161－165.

［3］任永強，薛 美，王 華，等.高通量血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥嚴重皮膚瘙癢癥的療效觀察［J］.武警醫學，2011，22（10）：1075－1077.

［4］王 梅.重視透析患者鈣磷代謝紊亂及其骨病的控制［J］.中國血液凈化，2006，5（3）：349－350.

［5］張以勤，紀美玉，劉小平，等.高通量血液透析與低通量血液透析的透析效果比較［J］.國際泌尿系統雜志，2010，30（6）：619－621.

［6］段曉峰，王開顏.尿毒癥患者瘙癢的發病機制及治療研究進展［J］.中國血液凈化，2003，2（7）：669－672.

［7］ Canaud B，Bragg－Gresham JL，Marshall MR，et al.Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis：Euro pean results from the DOPPS［J］.Kidney Int，2006，69（20）：2087－2093.

［8］劉宏寶，陳 威，王漢民，等.高通量血液透析在慢性腎衰竭患者治療中的綜合評價［J］.中國血液凈化，2007，6（3）：253－256.