別嘌呤醇對高尿酸血癥患者經皮冠狀動脈介入治療后對比劑腎病的預防作用

盛臻強，盧輝和，黎葉飛，鄭扣龍

(南通市第一人民醫院，江蘇南通226001)

對比劑腎病(CIN)是經皮冠狀動脈介入治療(PCI)常見的并發癥，也是增加患者院內及長期死亡的獨立危險因素［1，2］。高尿酸血癥(HUA)常與傳統的心血管代謝性危險因素伴發［3］，近年來研究發現其為 CIN 發生的獨立危險因素［4，5］。目前，關于HUA患者降尿酸治療預防CIN發生的研究尚少，本研究探討PCI術前給予別嘌呤醇對HUA患者CIN發生的影響及可能機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2014年6月南通市第一人民醫院心內科住院行PCI的HUA患者155例，男 92例、女 63例，年齡 52～78(62.0±8.9)歲;合并糖尿病46例，高血壓106例，貧血15例;吸煙63例。排除急性心肌梗死行直接PCI者，腎功能不全者，合并腫瘤、急慢性血液系統疾病和免疫系統疾病，左心室射血分數(LVEF)≤30%，有對比劑、別嘌呤醇過敏反應史，7 d內使用過對比劑，入選前30 d內使用降血尿酸(SUA)藥物。將患者隨機分為觀察組75例和對照組80例，其臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組PCI術前給予常規治療，觀察組術前24 h內口服別嘌呤醇300 mg;兩組常規行PCI，均采用低滲非離子型對比劑碘克沙醇注射液。

1.2.2 指標觀察 患者于術前及術后第1、2、3天分別查SCr、SUA，采用簡化MDRD方法估算腎小球濾過率(eGFR)。留取術前、術后24 h尿液，查尿酸排泄量。CIN標準為接觸對比劑后48～72 h內，SCr絕對值升高≥44.2 μmol/L或較基礎值升高≥25%，并排除其他原因導致的腎損害。同時觀察別嘌呤醇藥物不良反應發生情況。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況比較 觀察組應用利尿劑31例、ACEI或ARB 63例、他汀類藥物75例，對比劑用量(158±37)mL;對照組應用利尿劑15例、ACEI或ARB 66例、他汀類藥物80例，對比劑用量(151±43)mL;兩組比較，P 均 ＞0.05。

2.2 兩組PCI前后腎功能比較 見表1。

2.3 兩組PCI術前、術后24 h尿酸排泄量比較見表2。

2.4 兩組CIN發生情況比較 觀察組CIN發生4例(5.3%)，對照組發生10 例(12.5%)，P ＜0.05。

2.5 別嘌呤醇藥物不良反應發生情況 觀察組均未出現皮疹、發熱、白細胞增多、嗜酸性粒細胞增多、ALT升高3倍等不良反應。

3 討論

目前，已知的CIN的危險因素包括慢性腎功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、主動脈球囊反搏術、高齡、高血壓、低血壓、利尿劑使用、對比劑劑量劑型等［6］。

表1 兩組PCI前后腎功能比較(±s)

表1 兩組PCI前后腎功能比較(±s)

注:與對照組同時點比較，*P＜0.05，與同組術前比較，#P＜0.05。

組別 n Scr(μmol/L))］觀察組SUA(μmol/L)eGFR［mL/(min·1.73 m2 75術前 97.8 ± 9.9 475.1 ±52.6 82.8 ±12.6術后1 d 96.0 ±10.3* 307.0 ±34.7*# 83.8 ± 9.3*術后2 d 96.7 ± 9.2* 338.4 ±35.1*# 81.9 ±13.1*術后3 d 95.4 ± 8.7* 375.2 ±41.6*# 82.4 ±11.1*對照組 80術前 98.1 ±10.7 480.0 ±45.7 83.2 ±11.2術后1 d 118.7 ±20.3# 423.9 ±56.2# 71.7 ±10.5#術后2 d 121.2 ±19.7# 443.2 ±62.9# 69.4 ± 9.7#術后3 d 120.6 ±14.8# 451.8 ±32.6# 70.3 ±11.8#

表2 兩組PCI前后24 h尿酸排泄量比較(μmol/L，±s)

表2 兩組PCI前后24 h尿酸排泄量比較(μmol/L，±s)

注:與對照組同時點比較，*P＜0.05，與同組術前比較，#P＜0.05。

組別 24 h尿酸排泄量術前 術后觀察組 7 012.2 ±1 084.6 9 372.8 ±1 902.7*#對照組 6 894.6 ±1 124.5 14 725.5 ±1 678.3#

研究認為，CIN的發生可能與對比劑引起持續性腎血管收縮導致腎髓質部缺血、對比劑的直接毒性作用導致腎小管上皮細胞壞死、氧化應激反應導致血管內皮損傷以及腎小管堵塞等多種因素有關［7，8］。Erol等［9］術前 24 h 予 PCI患者別嘌呤醇口服，發現術后SUA水平和CIN發生率均較低，并認為別嘌呤醇對CIN的預防與其抗氧化作用有關。有報道認為，SUA水平與腎血流量呈負相關，并直接與腎血管阻力有關［10］，因此SUA升高提示腎血流量減少。同時，HUA可抑制一氧化氮合成酶系統，減少一氧化氮釋放，增加內皮素釋放;亦可通過激活RASS系統，導致腎血管收縮，減少腎髓質血流灌注，從而促進 CIN 發生［11，12］。此外，尿酸是通過黃嘌呤氧化酶或黃嘌呤脫氫酶降解嘌呤形成，黃嘌呤氧化酶是超氧化自由基的重要來源，高尿酸的產生反映其活性增高，升高的尿酸伴隨著氧自由基的增加并參與氧化應激反應［13］。別嘌呤醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，能夠減少尿酸合成并降低SUA。本研究發現，術前24 h給予別嘌呤醇可降低SUA水平，減少CIN的發生。其機制別可能與嘌呤醇降低SUA水平，增加腎血流量，以及減少氧自由基的生成有關。HUA患者由于對比劑的滲透性利尿作用，可使尿量增加、尿酸排泄增多，導致尿酸鹽沉積，形成尿酸結晶堵塞腎小管［14，15］。本研究結果顯示，觀察組術后24 h尿酸排泄量較術前增加，但顯著低于對照組。表明別嘌呤醇通過降低SUA水平，減少PCI術后尿酸排泄，從而減少尿酸鹽沉積、結晶堵塞腎小管預防CIN的發生。本研究觀察組均為出現嚴重不良反應，提示術前短時間給予別嘌呤醇安全性較好。

［1］Seeliger E，Sendeski M，Rihal CS，et al.Contrast-induced kidney injury:mechanisms，risk factors，and prevention［J］.Eur Heart J，2012，33(16):2007-2015.

［2］Mehran R.contrast-induced nephropathy remains a serious complication of PCI［J］.J Intercardiol，2007，20(3):236-240.

［3］Choi HK，Ford ES.Prevalence of the metabolic syndrome in individuals with hyperuricemia［J］.Am J Med，2007，120(5):442-447.

［4］Liu Y，Tan N，Chen J，et al.The relationship between hyperuricemia and the risk of contrast-induced acute kidney injury after percutaneous coronary intervention in patients with relatively normal serum creatinine［J］.Clinics，2013，68(1):19-25.

［5］劉遠輝，譚寧，劉勇，等.高尿酸血癥與慢性腎臟疾病患者經皮冠狀動脈介入治療后對比劑腎病的相關性［J］.中華心血管病雜志，2013，41(9):740-743.

［6］田間，孫福成.對比劑腎病的研究現狀［J］.山東醫藥，2012，52(24):92-94.

［7］Sendeski M，Patzak A，Persson PB.Constriction of the vasa recta，the vessels supplying the area at risk for acute kidney injury，by four different iodinated contrast media，evaluating ionic，nonionic，monomeric and dimeric agents［J］.Invest Radiol，2010，45(8):453-457.

［8］Tumlin J，Stacul F，Adam A，et al.The prevention of contrast-induced nephropathy［J］.Ann Pharmacother，2014，48(10):1332-1342.

［9］Erol T，Tekin A，Katircibasi MT，et al.Efficacy of allopurinol pretreatment for prevention of contrast-induced nephropathy:a randomized controlled trial［J］.Int J Cardial，2013，167(4):1396-1369.

［10］Ofori SN，Odia OJ.Serum uric acid and target organ damage in essential hypertension［J］.Vasc Health Risk Manag，2014，10(4):253-261.

［11］Ejaz AA，Mu W，Kang DH，et al.Could uric acid have a role in Acute renal failure［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2007，2(1):16-21.

［12］Persson PB，Hansell P，Liss P.Pathophysiolgy of contrast medium-induced nephropathy［J］.Kidney Int，2005，68(1):14-22.

［13］Ruggiero C，Cherubini A，Ble A，et al.Uric acid and inflammatory markers［J］.Eur Heart J，2006，27(10):1174-1181.

［14］Postlethwaite AE，Kelley WN.Uricosuric effect of radiocontrast agents.A study in man of four commonly used preparations［J］.Ann Intern Med，1971，74(6):845-852.

［15］Mudge GH.Uricosuric action of cholecystographic agents.A possible factor in nephrotoxicity［J］.N Engl J Med，1971，284(17):929-933.