人工全髖關節置換術與雙動股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折的效果比較

郭新明，郭慶華，孫習勇，楊勇，陳志輝，許丹

(新鄉市第一人民醫院，河南新鄉453000)

目前，治療老年股骨頸骨折的手術方式主要是人工雙動股骨頭置換術和人工全髖關節置換術，但二者各有優缺點，在學術界仍存在爭議［1］。2008年6月～2014年6月，我們對比觀察了人工全髖關節置換術與雙動股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇新鄉市第一人民醫院收治的老年股骨頸骨折患者96例，男50例、女46例，年齡(69.3±4.6)歲;致傷原因:跌傷 53例，車禍傷 33例，墜落傷10例;新鮮骨折68例，陳舊骨折28例;Garden骨折分型為Ⅰ型20例，Ⅱ型24例，Ⅲ型25例，Ⅳ型27例;合并高血壓44例，糖尿病19例，冠心病12例。本研究征得醫院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。將患者隨機分為觀察組和對照組各48例，其臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 觀察組硬膜外或全身麻醉下行全髖關節置換術。患者取健側臥位，常規消毒;取髖關節直外側切口，切口長約15 cm;依次切開皮下組織，縱行切開深筋膜，鈍性分離臀大肌。將髖關節輕度內旋，暴露后關節囊。保持腿在內旋位，關節囊和軟組織從股骨后方剝離直至小轉子暴露。在小轉子上1.5 cm處擺鋸將股骨頸截斷，股骨頭用取頭器取出。清理髓腔里的松質骨，逐漸擴大髓腔;沖洗髓腔后將股骨假體試模打入，放入股骨假體，關閉切口。切口用大量抗生素溶液沖洗，放置引流管，縫合切口。對照組硬膜外或全身麻醉下行雙動股骨頭置換術，患者取健側臥位，常規消毒，患肢在上，患髖屈曲45°。取髖關節直外側切口，切口長約15 cm;依次切開皮下組織，T形切開關節囊，向兩側翻開;推開股骨頸基底部關節囊，用股骨頭取出器鉆入頭部;用剪刀剪斷頭臼間圓韌帶，即可取出股骨頭。測量股骨頭直徑后，選擇大小合適的人工股骨頭。置換股骨頭，關閉切口。用大量抗生素溶液沖洗切口，放置引流管，縫合切口。

1.2.2 觀察指標及療效評價 記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥;治療前及治療后3 d分別采血，放射免疫法測定血漿皮質醇(Cor)。術后1 a，采用 Harris評分［2］評價髖關節功能，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較(±s)

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(mL) 住院時間(d)觀察組 48 163.5 ±35.4* 924.9 ±96.1*18.1 ±5.7對照組48 106.3 ±31.2 603.8 ±71.3 17.2 ±5.2

2.2 兩組手術前后血漿Cor比較 見表2。

表2 兩組手術前后血漿Cor比較(μg/mL，±s)

表2 兩組手術前后血漿Cor比較(μg/mL，±s)

注:與同組術前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組術后比較，#P ＜0.05。

組別 n 血漿Cor術前 術后觀察組 48 15.9 ±5.6 37.4 ±8.3＊＊#對照組 48 15.1 ±5.3 26.2 ±7.1*

2.3 兩組髖關節功能比較 觀察組髖關節功能評價為優30例、良15例、可3例、差0例、優良率為93.8%，對照組分別為 26、13、5、4 例及 81.3%;兩組優良率比較，P ＜0.05。

2.4 兩組術后并發癥比較 觀察組早期(術后1 a內)并發癥4例(感染3例，壓瘡1例)，對照組4例(感染2例，壓瘡、下肢血栓各1例)，P＞0.05;觀察組無遠期并發癥(術后3 a內)且未再次手術，對照組遠期并發癥2例(股骨頭缺血壞死、骨不連各1例)、再次手術4 例，P ＜0.05。

3 討論

股骨頸骨折多見于老年人，多為囊內骨折［3］。老年人單純保守治療骨折不易愈合［4］，股骨頭缺血性壞死發生率較高;并且，由于活動受限、長期臥床，還可引起深靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎、多臟器功能衰竭等并發癥［5］。

以往文獻報道，采用傳統閉合復位內固定術治療股骨頸骨折的難度較大，后期出現股骨頭壞死與骨不連的可能性較大［6，7］。目前，手術治療多采用人工雙動股骨頭置換術和人工全髖關節置換術。雙極人工股骨頭置換比單極人工股骨頭增加了一個摩擦界面，在較小范圍活動患髖時主要是活動內襯關節，而外關節活動僅在活動大時才會涉及，從而減少了假體與自身髖臼的摩擦;但是，術后髖臼磨損發生率仍高達26%［8，9］，并且其使用壽命較全髖關節置換短［10］。該術的優點是創傷較小、手術時間短、操作相對簡單、功能恢復快。人工全髖關節置換術治療股骨頸骨折，患者術后恢復較快，股骨頭缺血壞死和骨不連基本不會發生;患者術后顯著縮短下床活動時間，長期臥床后可能出現的早期并發癥顯著減少，患者的正常生活自理能力能在短期內得到恢復［11］。但是，人工全髖關節置換術操作較為復雜，創傷較大，對患者的生理機能要求較高，即使手術成功，術后髖關節脫位發生率仍達0.5%～12.0%［12，13］。

手術創傷可使機體產生應激反應，術后創傷炎癥反應中有眾多細胞因子直接或間接參與。Cor作為代表性較強的腎上腺皮質系統激素，通過它調動全身應激系統以提高機體抵抗力。當機體受到創傷時，下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸興奮，促進患者糖皮質激素的分泌［14］，進行性升高血漿中的Cor水平［15］。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組手術時間縮短，術中出血量減少，術后血漿Cor水平升高，Harris評分優良率提高，遠期并發癥和再手術者減少;兩組住院時間、早期并發癥比較無顯著差異。因此，與人工雙動股骨頭置換術相比，人工全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折療效顯著，并發癥少，但手術創傷大、應激反應強烈。

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