多囊卵巢綜合征不孕患者體外人工授精后妊娠結局觀察

王興玲，肖雅琳，喬洪武，汪亞芬，張文娟，蔡鵬飛

(鄭州大學第三附屬醫院，鄭州450052)

生育年齡婦女中多囊卵巢綜合征(PCOS)發病率為4%～8%［1］，占不孕患者的30%～40%［2］。目前，應用藥物誘導排卵是 PCOS的首選治療方法［3，4］，但多胎妊娠率高［5］。體外受精—胚胎移植(IVF-ET)或卵胞質內單精子注射(ICSI)［6］可以人為決定移植胚胎的數目，降低多胎妊娠率，但獲卵數多、受精率低、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率高［7］。2012年 1月～2013年 12月，我們觀察了PCOS不孕患者行 IVF-ET或 ICSI治療后的妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 鄭州大學第三附屬醫院生殖中心收治的PCOS不孕患者117例(研究組)，單純輸卵管阻塞導致不孕患者404例(對照組)。研究組年齡(30.63 ± 3.70)歲，不孕(4.69 ± 3.03)a，BMI(23.64 ± 3.07)kg/m2，促卵泡生成激素(FSH)為(6.53 ±3.04)mIU/mL、促黃體生成素(LH)為(11.47 ±5.34)mIU/mL、泌乳素(PRL)為(17.10 ±17.64)ng/mL;對照組年齡(31.50 ±5.33)歲，不孕(4.17 ± 3.82)a，BMI(22.51 ± 3.09)kg/m2，FSH(6.96 ±3.17)mIU/mL、LH(4.19 ±2.23)mIU/mL、PRL(17.25 ±21.87)ng/mL;研究組 BMI、LH 均大于對照組(P均＜0.01)，其余指標組間具有可比性(P 均 ＞0.05)。

1.2 體外人工授精及妊娠結局觀察方法 兩組行IVF-ET或ICSI助孕治療。具體方法:從自然月經周期或撤退性出血第3天開始口服媽富隆1片/d，至少服用21 d。第16或17天開始，皮下注射促性腺素釋放激素激動劑(GnRH-a)0.1 mg/d連續10 d，然后0.05 mg/d連續6 d，或1.875 mg皮下注射1次。16 d后查血清FSH、LH、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平，并進行陰道超聲檢查。達到降調標準后(LH＜3 mIU/mL、E2＜30 pg/mL)，肌注 Gn 150～300 IU，進行控制性超排卵(COH)。根據B超監測卵泡發育情況及血清激素水平檢查結果，綜合判斷卵巢反應情況以適當調整用藥及劑量。當B超監測顯示直徑16～18 mm卵泡≥3個時停藥，當晚肌注人絨毛膜促性腺激素(HCG)10 000 U，34～36 h后在陰道B超引導下經陰道穿刺取卵。自取卵日開始肌注黃體酮60 mg/d進行黃體支持;14 d后查血HCG確認妊娠;30 d后B超檢查提示宮內有孕囊，可及原始心管搏動者為臨床妊娠。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料用百分率(%)表示，比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組OHSS發生率、移植取消率均高于對照組(P均＜0.01)，兩組臨床妊娠率及流產率差異均無統計學意義(P均＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組妊娠結局比較(%)

3 討論

PCOS是無排卵性不孕的主要原因之一，其LH分泌異常和高雄激素血癥不僅導致不排卵，而且影響卵子質量、胚胎發育及著床。IVF-ET或ICSI促排卵的機制是在不引起OHSS的前提下促進多卵泡發育，最終獲得一定數目的成熟卵子。有研究發現，PCOS患者比其他卵巢功能正常的女性對外源性刺激更敏感［8］，而且促性腺激素釋放激素(GnRH)拮抗劑方案可降低其OHSS的發生率［9］。本研究采用GnRH-a加垂體降調的長方案，該長方案更具靈活性，可以使不同時期的不孕患者經過垂體降調節后在同一時間開始控制性超促排卵［10］。

Plachot等［11］發現，PCOS的獲卵數明顯增多，但是有更大比例的卵子是不成熟的。另一項研究［12］顯示，在PCOS患者和卵巢功能正常的女性之間，未發現卵子成熟度或先天畸形率有任何差異。因擔心發生OHSS而過早注射HCG，可能是PCOS患者出現明顯數量不成熟卵子的原因。因此，減少不良激素環境對PCOS不孕患者卵泡發育及獲得高質量卵子非常重要;雖然有報道稱垂體降調14 d足以實現減少不良激素環境對PCOS不孕患者卵泡發育的影響，但Salat-Baroux等［13］推薦降調更長時間，尤其對 PCOS患者，降調可長達 30 d。Heijinen等［14］研究發現，PCOS患者移植取消率顯著增加。其機制可能是PCOS是OHSS的高危因素，故發生OHSS的幾率更高，因此取消移植率也更高。兩組臨床妊娠率相近，與Heijinen等［14］研究結果一致。兩組流產率沒有明顯差異，與一些研究結果不同［12］，可能與本組 PCOS患者接受 IVF-ET或 ICSI助孕治療前應用二甲雙胍有關。Tang等［15］、Khattab等［16］發現，接受IVF治療的PCOS患者應用二甲雙胍可明顯降低流產率。因此，PCOS不孕患者經過IVF或ICSI治療后能夠達到與輸卵管阻塞不孕患者同樣好的妊娠結局，但要預防OHSS的發生。

［1］Teede H，Deeks A，Moran L.Polycystic ovary syndrome:a complex condition with psychological，reproductive and metabolic manifestations that impacts on health across the lifespan［J］.BMC Med，2010，30(8):41.

［2］陳子江.人類生殖與輔助生殖［M］.北京:科學出版社，2005:139.

［3］Beck JI，Boothroyd C，Proctor M，et al.Oral anti-estrogens and medical adjuncts for subfertility associated with anovulation［J］.Cochrane Database Syst Rev，2005，25(1):CD002249.

［4］Nugent D，Vandekerckhove P，Hughes E，et al.Gonadotrophin therapy for ovulation induction in subfertility associated with polycystic ovary syndrome［J］.Cochrane Database Syst Rev，2000(4):CD000410.

［5］Eijekemans MJ，Imani B，Mulders AG，et al.High singleton live birth rate following classical ovulation induction in normogonadotrophic anovulatory infertility(WHO 2)［J］.Hum Reprod，2003，18(11):2357-2362.

［6］Fauser BC，Devroey P，Macklon NS.Multiple birth resulting from ovarian stimulation for subfertility treatment［J］.Lancet，2005，365(9473):1807-1816.

［7］Urman B，Fluker MR，Yuen BH，et al.The outcome of invitro fertilization and embryo transfer in women with polycystic ovary syndrome failing to conveive after ovulation induction with exogenous gonadbtropins［J］.Fertile Steril，1992，57(6):1269-1273.

［8］Schenker JG，Ezra Y.Complications of assisted reproduction techniques［J］.Fertil Steril，1994，61(3):411-422.

［9］Lainas TG，Sfontouris IA，Zorzovillis IZ，et al.Flexible GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in patients with polycystic ovary syndrome treated to IVF:a prospective randomized controlled trial(RCT)［J］.Hum Reprod，2010，25(5):683-689.

［10］Okohue JE，Onuh SO，Ikimalo JI，et al.Challenges in running/establishing an assisted conception centre in the Niger-Delta region of Nigeria［J］.West Afr J Med，2011，1(2):1-17.

［11］Plachot M，Belaisch-Allart J，Mayenga JM，et al.Oocyte and embryo quality in polycystic ovary syndrome［J］.Gynecol Obstet Fertil，2003，31(11):989-990.

［12］Sahu B，Ozturk O，Ranierri M，et al.Comparison of oocyte quality and intracytoplasmic sperm injection outcome in women with isolated polycystic ovaries or polycystic ovarian syndrome［J］.Arch Gynecol Obstet，2008，277(3):239-244.

［13］Salat-Baroux J，Alvarez S，Antoine JM，et al.Comparison between long and short protocols of luteinising hormone releasing hormone agonist in the treatment of PCOD by in vitro fertilization［J］.Hum Reprod，1988，3(4):535-539.

［14］Heijinen EM，Eijekemans MJ，Hughes EG，et al.Ameta-analysis of outcomes of conventional IVF in women with polycystic ovary syndrome［J］.Hum Reprod Update，2006，12(1):13-21.

［15］ Tang T，Glanville J，Orsi N，et al.The use of metformin for women with PCOS undergoing IVF treatment［J］.Hum Reprod，2006，21(6):1416-1425.

［16］Khattab S，Mohsen IA，Foutouh IA，et al.Metformin reduces abortion in pregnant women with polycystic ovary syndrome［J］.Gynecol Endocrinol，2006，22(12):680-684.