羧甲基殼聚糖盆腔灌注預防婦科開腹手術患者盆腹腔粘連療效觀察

魏繼文，吳萍，譚曉燕

(1重慶三峽醫藥高等專科學校，重慶404120;2重慶三峽中心醫院)

盆腹腔粘連最常見的原因是盆腹腔手術(包括腹腔鏡手術)，可能導致不孕、慢性盆腹腔疼痛、性交痛、腸梗阻等并發癥［1］，給患者身心造成嚴重影響;同時，盆腹腔粘連會不同程度地加大手術難度，增加發生臟器損傷、大出血等意外損傷的風險，也會影響腹腔化療的效果。因此，如何預防或減少盆腹腔粘連是醫學界必須面對的課題。長期以來，國內外學者對盆腹腔粘連的發生機制、診斷及防治進行了大量的研究［2～5］，其預防措施包括改進外科技術、藥物治療、隔離藥物與機械隔離物的應用、生物療法等。2010年3月～2012年12月，我們采用羧甲基殼聚糖(CMC)盆腔灌注預防婦科開腹手術患者盆腹腔粘連，取得了較好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選條件:①開腹手術;②術前簽定知情同意書;③排除有盆腹腔手術史及慢性盆腔痛、慢性腸炎、腸梗阻病史，術中發現有腸粘連、子宮內膜異位癥者，合并肝腎疾病、心腦血管疾病、造血系統疾病及精神病患者，以及資料不全影響療效判定者。選擇重慶三峽中心醫院婦科符合條件的開腹手術患者977例，行廣泛性子宮全切除術(A術式)758例、子宮切除術包括子宮次全切除術(B術式)219例;根據是否應用CMC分為觀察組785例和對照組192例。兩組年齡、孕次、產次、手術用時等具有可比性(P均＞0.05)，見表1。

表1 兩組年齡、孕次、產次、手術用時比較(±s)

表1 兩組年齡、孕次、產次、手術用時比較(±s)

注:A術式為廣泛性子宮全切除術，B術式為子宮切除術包括子宮次全切除術;兩組同術式間比較，P均＞0.05。

組別 n 年齡(歲) 孕次(次) 產次(次)手術用時(h 785 A 術式 630 36.53 ±12.71 3.41 ±1.09 1.58 ±0.39 1.57 ±0.52 B 術式 155 36.92 ±13.05 2.79 ±1.53 1.25 ±1.01 1.03 ±0.36對照組 192 A 術式 128 36.23 ±12.84 2.98 ±1.37 1.57 ±0.28 1.63 ±0.49 B 術式 64 37.18 ±13.59 3.26 ±1.47 1.31 ±0.89 0.95 ±0.41)觀察組

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組術畢盆腔內灌注CMC 20 mL，對照組不使用任何預防粘連藥物。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組術后排氣時間、切口甲級愈合情況;術后1、3、6個月分別行B超檢查，觀察盆腹腔粘連情況率;術后隨訪6個月，通過病史詢問、查體及肝腎功能、血常規等檢查，統計藥物不良反應情況。B超檢查盆腹腔粘連判定標準:①腹膜連續性中斷;②自發性內臟滑動距離＜1 cm，或深呼吸時內臟滑動活動度＜2 cm;③不同層面內臟成角運動或不運動［6，7］。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS 11.5統計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組A、B術式術后排氣時間分別為(30.87±16.43)、(27.45 ±19.71)h，對照組分別為(41.52±23.08)、(36.23 ±18.62)h，P 均 ＜0.05;觀察組A、B術式術后粘連發生率分別為1.27%(8/630)、1.94%(3/155)，對照組分別為 10.16%(13/128)、7.81%(5/64)，P 均 ＜0.05;觀察組 A、B 術式切口甲級愈合率分別為 98.57%(621/630)、96.77%(150/155)，對照組分別為 97.66%(125/128)、95.31%(61/64)，P 均 ＞0.05。兩組無死亡病例，無藥物過敏、胃腸道反應、神經系統、造血系統及肝腎毒性等藥物不良反應。

3 討論

盆腹腔任何部位的手術術后均可能發生盆腹腔粘連，盡管現代外科手術技術日益改進，也不可能完全避免其發生。超聲檢查是目前診斷盆腹腔粘連簡便易行、準確可靠，且無創價廉的方法;對腹壁局部進行重點超聲掃查，具有高度敏感性、特異性和準確性，還可用于防粘連藥物的效果評價［8］。

婦科手術多在盆腔進行，由于手術視野較窄，若發生粘連，再次手術難度更大，故采用防粘連措施很有必要。殼聚糖是一種天然高分子聚合物，具有生物降解性、相容性、可食用性等特點，且安全無毒［9～11］。CMC是殼聚糖經羧甲基化反應后的一類水溶性衍生物，有較好的水溶性、更優的細胞兼容性、降解性。有學者建立大鼠盲腸刮傷/腹壁缺損的動物手術模型，比較CMC、醫用透明質酸、醫用幾丁糖、生理鹽水預防腹膜粘連的療效，發現CMC能將手術中的組織碎片等異物沖洗掉，隨著腸管的蠕動而漫布于整個腹腔，起潤滑作用，抑制成纖維細胞的生長，最終減少血管纖維膠原蛋白等滲出，從而有效地減少粘連的范圍和程度;其預防盆腹腔粘連的效果與醫用透明質酸、醫用幾丁糖比較，差異無統計學意義(P均 ＞0.05)，明顯優于生理鹽水組(P＜0.05)，有望成為新一代防粘連材料［12，13］。冷艷等［14］用CMC預防輸卵管堵塞再通術后復發性粘連，與對照組(α-糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松)比較，發現CMC可有效降低術后輸卵管再粘連的復發率，提高受孕率。范懿雋等［15］在宮腔鏡下分離中重度宮腔粘連術后，宮腔內放置節育環和人工周期的基礎上加用CMC，發現其對預防宮腔再粘連有積極的意義。

開腹手術術后排氣是腸功能恢復的標志，由于腸蠕動恢復，促進了腹腔炎癥和滲出物的吸收，可預防和減少術后盆腹腔粘連、腸梗阻等并發癥的發生。本研究結果發現，CMC盆腔灌注能促進腸功能的恢復，觀察組兩種術式術后排氣時間明顯短于對照組，并能預防或減少術后盆腹腔粘連的發生(P均＜0.05)，且不影響腹部切口愈合、無明顯藥物不良反應發生，建議臨床推廣使用。

［1］任常，朱蘭.盆腹腔手術后粘連的分類及評價方法［J］.中華婦產科雜志，2012，47(4):317-318.

［2］曹文剛，張金哲.腹膜粘連的發生及其預防策略［J］.中國實用外科雜志，2002，22(3):181-183.

［3］李海英，馮立民，張生澎.下腹部橫切口二次剖宮產術中盆腹腔粘連發生的原因分析［J］.山東醫藥，2009，49(25):99-100.

［4］周澤旋，陳捷.結締組織生長因子、基質金屬蛋白酶抑制劑-1與盆腹腔粘連的研究進展［J］.中國計劃生育和婦產科，2014，6(9):47-53.

［5］陳勝全，揭志崗.細胞因子在術后腹腔粘連發病機制中的作用［J］.南昌大學學報(醫學版)，2010，50(7):134-135.

［6］韓燕妮，傅朝，孫德勝，等.B超對腹壁粘連的定性定量研究［J］.河北醫學，2008，14(5):590-592.

［7］趙志宏，李國杰.腹腔內粘連的超聲診斷研究進展［J］.皖南醫學院學報，2014，2(4):318-320.

［8］苗立英，薛恒，張明群，等.超聲診斷腹膜粘連的臨床評價——20年文獻分析［J］.中國微創外科雜志，2013，13(12):1061-1068.

［9］史彬林.殼聚糖對動物免疫調節作用的研究進展［J］.畜牧與獸醫，2007，39(4):57-59.

［10］和圓圓，謝光銀，關立平.羧甲基殼聚糖研究進展［J］.浙江紡織服裝職業技術學院學報，2014，13(1):22-27.

［11］吳迪蒲，劉輝，金輝，等.羧甲基殼聚糖的生物特性及其在醫學領域［J］.食品與藥品，2013，15(3):210-212.

［12］崔娟娟，馮占芹，張守強，等.羧甲基殼聚糖沖洗液預防大鼠術后腹膜粘連［J］.中國組織工程研究，2014，18(8):250-1256.

［13］王德娟，莫家驄.羧甲基殼聚糖預防大鼠術后腹膜粘連的研究［J］.中山大學學報(醫學科學版)，2008，29(3):287-293.

［14］冷艷，程光麗，鐘茜.防粘連沖洗液預防輸卵管堵塞再通術后復發性粘連的臨床療效［J］.中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2010，6(2):100-103.

［15］范懿雋，衛兵，張妤.中重度宮腔粘連分離術后預防再粘連的臨床研究［J］.安徽醫科大學學報，2011，46(4):374-376.