經連表麻型氣管行氣管內表面麻醉在老年手術患者中的應用

柴永健 ，葛偉 ，杜市立

1.濟南市第一人民醫院麻醉科，山東濟南 250011；2.濟南市平陰縣中醫醫院，山東濟南 250400；3.濟南市第一人民醫院，山東濟南 250011

通常老年手術患者在全麻蘇醒過程中，由于麻醉藥物的藥 力作用減小，拔管和吸痰操作均會刺激氣管黏膜，從而反射性的引起心率快、血壓高及嚴重嗆咳等反應，極易引心腦血管意外[1-2]。對此，該院整群選取2014年1月—2015年1月收治的86例老年手術患者應用經連表麻型氣管行氣管內表面麻醉，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治的86例老年手術患者，將其分為觀察組（43例）和對照組（43例），觀察組男性患者 21例，女性患者22例，年齡 65～77 歲，平均年齡（71.5±6.3）歲，平均病程（5.5±0.9）年，對照組組男性患者20例，女性患者24例，年齡65～79歲，平均年齡（68.9±8.7）歲，平均病程（5.8±1.6）年。 ASA 分級 I級 67例，ASA分級Ⅱ級55例；氣管內插管條件基本正常。體重指數在正常范圍內，術前無神經肌肉相關疾病，無心肺臟器疾病，未服用干擾肌松藥作用的藥物。手術時間1～5 h。排除標準：有嚴重顱內壓增高且出現腦疝跡象患者，腦室內及腦干手術，癲癇史且服用抗癲癇藥物者、嚴重心律失常者、后顱凹腫瘤伴后組顱神經損傷患者，氣管插管一次未成功者等，兩組患者年齡、性別、病程等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

手術前給予患者阿托品10 mg、地西泮10 mg肌內注射，入手術室后開放外周靜脈，監測NBP、HR、Petco2，誘導：咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼 3 ug/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg。誘導成功后給予觀察組經口插入連表麻型氣管導管，對照組患者經口插入普通氣管導管，手術中以異丙酚 5～10mg/（kg·h）泵注；瑞芬太尼 8～10ug/（kg·h）泵注；七氟烷1%～3%吸入維持麻醉。根據手術動脈血氣分析結果維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg和調整呼吸機參數。手術結束前5 min給予觀察組患者經連表麻型氣管導管注入3 mL鹽酸利多卡因，給予對照組患者經普通氣管導管口注入3 mL鹽酸利多卡因，分別對兩組患者行喉、氣管內表面麻醉[3-4]。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者拔管前后MAP、HR變化、Ramsay鎮靜評分和用藥前后嗆咳評分情況[5]。

1.4 統計方法

采用SPSSl6.0統計軟件對數據進行統計學處理分析，MAP、HR變化、Ramsay鎮靜評分和用藥前后嗆咳評分用（±s）表示，用t檢驗，P<0.05即差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MAP、HR 變化

觀察組拔管時、拔管后30 min及拔管后1 h的HR、MAP和術前相比差異無統計學意義（P＞0.05），對照組的MAP和術前相比有明顯增高（P＜0.01），拔管時、拔管后 30 min及拔管后的HR和術前相比均有所增快（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者各時點MAP、HR變化（±s）

表1 兩組患者各時點MAP、HR變化（±s）

注：同治療前比較，*P<0.05。

組別項目術前拔管時拔管后3 0 m i n 拔管后1 h觀察組（n=4 3）對照組（n=4 3）M A P(m m H g)H R（次/m i n）M A P（m m H g)H R（次/m i n）1 0 5.3±1 1.9 7 5.2±1 3.4 1 0 3.1±1 2.2 7 0.1±1 0.4 1 0 5.8±1 1.3 7 6.4±1 0.1(1 1 0.2±1 0.5）**(8 3.3±9.8)**1 0 4.2±1 0.8 7 5.8±1 0.4 1 0 2.8±1 3.5(7 5.2±1 0.3)**1 0 3.7±9.6 7 5.4±1 0.2 1 0 3.8±9.1(7 4.7±1 2.3)*

2.2 Ramsay鎮靜、用藥前后嗆咳評分

兩組患者在給予麻醉藥物后其鎮靜評分均逐漸降低，拔管后的嗆咳評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組患者用藥前后Ramsay鎮靜評分變化[（±s），分]

表2 兩組患者用藥前后Ramsay鎮靜評分變化[（±s），分]

組別給藥前拔管前 拔管后即刻觀察組（n=4 3）對照組（n=4 3）t值P值4.3±0.4 4.2±0.2 0.6 5＞0.0 5 4.0±0.1 3.8±0.0 6.8 8 5＜0.0 0 0 3.1±0.2*3.9±0.8 5.9 7 7＞0.0 0 0

表3 兩組患者用藥前后嗆咳評分變化[（±s），分]

表3 兩組患者用藥前后嗆咳評分變化[（±s），分]

組別給藥前拔管前 拔管后即刻觀察組（n=4 3）對照組（n=4 3）t值P值0.5±0.2 0.4±0.3 0.6 8＞0.0 5 1.0±0.1 1.3±0.6 5.2 2 1＜0.0 0 0(1.0±0.2)1.9±0.5 4.6 6 1＜0.0 0 0

3 討論

傳統評估下氣管拔管可引起強烈而短暫的心血管反應，主要由于病人意識在麻醉蘇醒過程中意識逐漸清醒，氣管導管的刺激和吸痰拔管時會直接刺激氣管及咽喉部，多表現為心動過速、血壓升高及躁動不安等。青壯年能耐受氣管拔管時所產生的心血管反應，然而老年人隨著年齡的增長[6-8]。整個心血管器官系統的順應性不可避免的會降低，不能良好的適應循環改變，引發惡性心律失常、心肌梗死、急性心功能衰竭等一系列嚴重并發癥。再加上老年人機體功能中的中樞神經系統、心血管系統都開始呈現出年齡相關性改變[9-10]。再加上老年人機體功能中的中樞神經系統、心血管系統都開始呈現出年齡相關性改變，一定程度上增加了老年患者運用肌松藥的不可預測性。而抬頭、握力、伸舌等傳統評估方法又受許多因素影響，故常因評估不足而發生術后肌松殘余。雖然在外科手術中應用肌松劑能大大減少深麻醉帶來的諸多問題弊端，以此滿足肌肉松弛要求，成為手術麻醉中不可或缺的藥物。然通過對全麻患者術后回訪得知，手術患者的安全與手術麻醉后呼吸事件有著緊密聯系，其中引起麻醉后呼吸功能損害的高危因素之一則是殘余肌松。

臨床上采用如芬太尼等多種方法抑制拔管期心血管應激反應，然而老年患者術后通氣功能較差，肺順應性低，應有該藥較易誘發低氧血癥和呼吸抑制。利多卡因廣泛用于臨床，由于用于表面麻醉效果佳，經氣管內表面麻醉可有效降低應激反應對心血管系統的影響，阻斷機械刺激誘發的氣道黏膜神經末梢感受器的反射活動。該次研究所研究結果顯示，采用經連表麻型氣管導管注入3 mL鹽酸利多卡因患者用藥后拔管前的Ramsay鎮靜為(4.0±0.1)分，拔管后即刻為(3.1±0.2)分，而采用經普通氣管導管口注入3 mL鹽酸利多卡因患者用藥后拔管前則為(3.8±0.0)分，拔管后即刻為(3.4±0.6)分，嗆咳評分也整體優于對照組患者，如拔管后即刻嗆咳評分為(1.0±0.2)分，對照組為（1.9±0.5）分，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05），和李景賓等[11]研究認為利多卡因用于氣道表面麻醉安全有效，經氣管內噴霧或環甲膜穿刺表面麻醉可有效阻斷機械刺激誘發的氣道黏膜神經末梢感受器的反射活動，降低應激反應對心血管系統的影響結論相同。

綜上所述，經連表麻型氣管行氣管內表面麻醉能有效抑制老年患者圍拔管期由拔管操作導致的嗆咳、心腦血管應激反應，值得推廣和應用。

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[11]李景賓，余志兵,鄧友勇.援不同劑量利多卡因表面麻醉對氣管插管時血流動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(4)：356-357.