冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術治療冠心病合并心臟瓣膜病變的臨床分析

張國報，喬剛，夏東升

河南省人民醫院心臟外科，河南鄭州 450000

隨著我國人口老齡化的進展，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并心臟瓣膜病的發生率逐漸升高，相關臨床病例報道研究發現，二尖瓣或者主動脈瓣疾病合并冠心病的發生率約12%～15%[1-2]，對于此類患者的治療臨床上主張采用冠狀動脈旁路移植術聯合同期心臟瓣膜手術。但此類手術時間長、術后并發癥多、手術危險系數大，相關臨床研究較少[3]，該研究通過收集該院2013年4月—2015年4月期間于心臟外科行冠狀動脈旁路移植術同期進行心臟瓣膜手術的臨床資料，進而揭示聯合手術的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集該院心臟外科行冠狀動脈旁路移植術同期進行心臟瓣膜手術的病例82 例，其中男性58 例，女性24 例，年齡分布為56～72 歲，平均年齡為（64±3.4）歲。其中單支病變43 例，雙支病變21 例，三支病變18 例，合并風濕性瓣膜病32 例、缺血性瓣膜病34 例、退行性瓣膜病16 例。術前NYHA 心功能分級：II 級22 例、III 級32 例、Ⅳ級21 例，同時合并高血壓43 例、糖尿病31例、室性心律失常21 例、慢性腎功能不全16 例、慢性阻塞性肺通氣障礙疾病14 例、腦血管病史11 例、高血脂病例47 例。

1.2 手術方法

胸部正中切口，在全麻下、中低溫體外循環下行冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術，心肌保護采用主動脈根部灌注或者左右動脈開口直接灌注4:1 含血高鉀停跳液，經右上肺靜脈放置左室引流管，完成靜脈橋的遠端吻合。左側乳內動脈與前降支吻合后臨時鉗夾，之后行瓣膜置換術。搭橋數目為(2.5±0.24)/人，同期行二尖瓣置換術34 例、主動脈置換術21 例，二尖瓣聯合主動脈瓣置換17 例，同期行三尖瓣成形術23 例。運用機械瓣膜54 例、生物瓣膜28 例。開放升主動脈阻斷鉗同時開放左乳內動脈鉗后，心臟復跳78 例（95.1%）。應用側壁鉗完成靜脈橋的近端吻合。

1.3 統計方法

數據采用SPSS17.0 統計軟件處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，進行t 檢驗，計數資料用率（%）表示，采取χ2檢驗，P<0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后相關心臟功能狀態指標分析

對于82 例進行冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術病人相關心臟功能狀態指標進行分析后發現，心胸比、左心室舒張末期前后徑（LVD A-P）、左心房收縮末期前后徑（LAS A-P）較術前明顯降低（P<0.05），而左室射血分數較術前也降低（P<0.05）。見表1。

表1 82 例患者術后相關心臟功能狀態指標分析（±s）

表1 82 例患者術后相關心臟功能狀態指標分析（±s）

組別心胸比LVD（A-P）（mm）LVS（A-P）（mm）LVEF術前（n=82）術后（n=82）t 值P 值0.68±0.12 0.55±0.06 11.456 0.033 62.7±7.6 50.7±6.3 10.345 0.036 49.8±9.1 41.7±8.4 9.345 0.037 0.55±0.21 0.46±0.09 8.765 0.042

2.2 術后相關并發癥癥情況分析

82 例患者術后相關并發癥情況分析結果發現，冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術術后并發低心排綜合癥3 例、肝功能不全2 例、腎功能不全4 例、肺功能不全5 例、胸腔積液12例、二次開胸2 例、死亡2 例。見表2。

表2 82 例患者術后相關并發癥情況分析[n（%）]

3 討論

冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術治療冠心病合并心臟瓣膜病變為較為理想的手術方式，但是相比于單純二尖瓣或者主動脈瓣膜置換以及成形術，或者單純冠狀動脈旁路移植術，同期聯合手術的手術時間長、心肌缺血時間長、術后過程復雜，其危險系數顯著增加[4]。近年來多數臨床病例報道研究表明，冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術是冠狀動脈移植術的臨床獨立風險因素[5]，朱佳龍等[6]學者報道其聯合手術的術后死亡率為3.5%～5.5%。該研究重在探討心臟瓣膜手術同時進行冠心病手術的臨床價值。

該研究通過收集2013年4月—2015年4月該院心臟外科行冠狀動脈旁路移植術同期進行心臟瓣膜手術的臨床資料，分析后發現，心胸比、左心室舒張末期前后徑（LVD A-P）、左心房收縮末期前后徑（LAS A-P）較術前明顯降低（P <0.05），提示同期手術的臨床療效較為確切，但左室射血分數同時下降，主要考慮同期手術對于患者各個器官的創傷較大，LVEF 的改善需要一定的時間[7]，Kadric N 等[8]研究者在回顧性分析了70 例冠心病合并心臟瓣膜病的臨床診治資料后發現，主動脈根部灌注或者左右動脈開口直接灌注4:1 含血高鉀停跳液，并按照靜脈橋進行灌注，在右上肺靜脈放置左心引流管能顯著改善心肌保護效應，這與本次實驗的手術方式一致，該次同時觀察到術后心肌自動回復跳動病例數為78 例（95.1%），與張楊楊[9]等學者的結論相似。對于相關術后并發癥的研究發現，冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術術后并發低心排綜合癥3 例、肝功能不全2 例、腎功能不全4 例、肺功能不全5 例、胸腔積液12 例、二次開胸2例、死亡2 例，Osnabrugge R L 等[10]研究者認為，同期手術術后應及時關注心肺、肝腎、腦等部位的并發癥，注意減少術后心肌耗氧量，酌情使用強心、縮血管、利尿等血管活性藥物，周維正等[11]學者認為，同期手術術后對于腎功能不全的病人及時進行血透等治療，適當補充鉀鎂等電解質以降低心律失常的發生率，對于室性心律失常應及時采用乙胺碘呋酮抑制室性異常起搏。

綜上所述，冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術治療冠心病合并心臟瓣膜病變具有較為確切的臨床有效性，但應同時完善圍手術期準備以降低術后并發癥的發生。

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[6]朱佳龍，侯量，尹來波，等.冠心病合并心臟瓣膜病外科治療45 例[J].中國老年學雜志,2012(17):3827-3828.

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