連續臂叢麻醉用于上肢手術及其術后鎮痛的應用

馬濤

沈陽醫學院附屬中心醫院麻醉科，遼寧沈陽 110025

臂叢神經阻滯是將局部麻醉藥注入臂叢神經干周圍使其所支配的區域產生神經傳導阻滯的麻醉方法[1]。臂叢麻醉鎖骨上法、肌間溝法、腋路法和鎖骨下血管旁法為最常用的幾種入路方法[2]。該研究整群選取該院2014年1—12月行上肢手術患者70例，觀察連續臂叢麻醉用于上肢手術及其術后鎮痛的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院行上肢手術患者70例，其中男46例，女24例；年齡 16～65 歲，中位(40.3±10.7)歲；體重 32～79 kg，中位（50.5±6.5）kg；病程 2～6年，中位（3.2±1.4）年。 排除酰胺類局麻藥過敏，心肺肝腎功能異常，既往有吸毒及精神病史；按照治療方法不同分為對照組與研究組。其中對照組男24例，女12例；年齡16～64歲，中位(40.2±10.5)歲；體重 31～79 kg，中位（50.4±6.7）kg；病程 2～6年，中位（3.4±1.1）年。研究組男 22例，女 12例；年齡 16～65歲，中位(40.3±10.7)歲；體重 32～78 kg，中位（50.5±6.6）kg；病程 3～5年，中位（3.2±1.4）年。兩組的基線資料差異無統計學意義，具有可比性。對照組采用常規臂叢麻醉，術后予以芬太尼為主的皮下鎮痛，研究組采用連續臂叢神經阻滯，術后接羅派卡為主的鎮痛泵。

1.2 方法

研究組：術前患者禁水、食物8～10 h，并監測各項臨床指標；按連續臂叢神經阻滯操作：嚴格無菌消毒，局麻后，應用外周靜脈套管針在環狀軟骨平面，針與皮膚成合適度，針尖朝向同側下肢，沿著中斜角肌內側緣行走，觸到異常或有突破鞘膜感即退出針芯，將外套管向前輕推約0.5 cm，回抽無血及氣體后，固定外套管。術后，接鎮痛泵注入局麻藥物，配方：50 μg枸櫞酸舒芬太尼+0.75%鹽酸羅呱卡因30 mL+生理鹽水共100 mL。對照組：按照研究組的方法進行穿刺并注局麻藥30 mL。術后，接鎮痛泵上臂內側皮下鎮痛，藥物配方:枸櫞酸芬太尼2 mg+生理鹽水100 mL。

1.3 觀察指標

比較兩組6個皮區運動和感覺神經阻滯情況；對比術后兩組視覺模擬疼痛VAS評分情況：0～2分無痛或輕微疼痛，3～6分中度疼痛但可忍受，7～10分重到極度疼痛無法忍受。Ramesay鎮靜評分評判標準[3]：總分6分，0分為清醒，6分為深睡狀態且呼喚不醒者，分值越高表示越不清醒。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過渡。比較術后兩組不良反應情況。

1.4 療效評價標準

觀察兩組麻醉效果，優：阻滯范圍較適宜，患者沒有任何疼痛感，且其肌肉狀態較松弛；良：阻滯范圍不夠合理，肌肉不夠松弛或過度松弛，患者出現明顯疼痛感，需借助鎮靜藥進行緩解；差：阻滯范圍不佳，有強烈疼痛感、躁動。

1.5 統計方法

采用SPSS19.0軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

研究組與對照組的優良率差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組麻醉效果[n(%)]

2.2 兩組臂叢神經6支麻醉阻滯情況比較

兩組臂叢神經6支麻醉阻滯情況差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臂叢神經6支麻醉阻滯情況[n(%)]

2.3 兩組術后VAS及Ramesay鎮靜評分比較

Ramesay鎮靜評分，研究組較對照組更低，差異有統計學意義（P＜0.01）。 見表 3。

表3 兩組術后VAS及Ramesay鎮靜評分比較[分，（±s）]

表3 兩組術后VAS及Ramesay鎮靜評分比較[分，（±s）]

組別V A S評分 R a m e s a y鎮靜評分研究組（n=3 5）對照組（n=3 5）t P 1.7±0.6 1.7±0.6 0，＞0.0 5 2.1±0.5 2.8±0.7 4.8 1＜0.0 1

2.4 不良反應

研究組出現惡心1例；對照組惡心4例，嘔吐2例。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.54，P＞0.05）。

3 討論

連續臂叢神經麻醉是以局麻藥為主的阻滯鎮痛方式，采用改良硬膜外導管用于連續臂叢神經阻滯[4]留置“Y”形靜脈留置針連續臂叢神經阻滯麻醉及術后鎮痛等[5]。進行臂叢神經阻滯麻醉時，穿刺動作應輕柔，既能避免出血，又能減輕患者的緊張感，落空感是臂叢神經阻滯成功的重要標志[6-7]。其優點是起效快，操作時間短，鎮痛效果明顯，局麻藥物量少，不良反應少，還可減輕術后傷口疼痛。

該研究，研究組麻醉效果優良率為97.1%，顯著高于對照組80.0%的優良率，差異有統計學意義。表明連續臂叢麻醉效果較好。此外，它避免了單次高濃度大劑量給藥給藥引起的局麻的藥物的不良作用和脈壓差大[8]。兩組VAS評分差異無統計學意義，研究組的Ramesay鎮靜評分為（2.1±0.5）分，顯著低于對照組的（2.8±0.7）分，兩組比較差異有統計學意義。提示兩組鎮痛效果無差異，研究組鎮靜效果明顯優于對照組，說明連續臂叢麻醉具有更好的鎮靜效果。研究組出現不良反應1例，低于對照組出現不良反應6例，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義。說明連續臂叢阻滯法不良反應較少，安全性好，與蔣鵬等[9]的研究結果類似。羅哌卡因屬于長效酰胺類局麻藥，感覺阻滯與運動阻滯分離較明顯，常被選擇用于周圍神經阻滯。麻醉效果確切，其鎮痛作用主要是通過阻止電壓依賴性鈉離子通道，抑制突觸前膜對去甲腎上腺素的再攝取，使突觸間的去甲腎上腺素增加，從而抑制傳入纖維P物質的釋放，從而發揮鎮痛效應。芬太尼能激發內啡肽釋放，鎮痛效應確切，同時抑制交感神經興奮引起的去甲腎上腺素的釋放。兩者鎮痛效果不相上下，所以該研究兩組間的鎮痛評分相同。術后鎮痛不僅旨在減輕患者手術后痛苦，而且在于提高患者自身防止圍術期并發癥的能力。其中羅哌卡因還具有局部麻醉、降溫、解熱和抗炎消腫作用。這對于手術后切口愈合及抑制傷害性刺激的上傳具有良好作用，消腫、解熱可促進肢體腫脹或發熱癥狀的減輕或消退，較強的麻醉作用可減弱或阻斷外周傷害性刺激傳入中樞。所以該研究中研究組的不良反應發生率較對照組低，差異無統計學意義，可能是由于研究對象較少的緣故。建議再次研究增加研究對象數量，并且聯合使用羅哌卡因與芬太尼作為鎮痛藥物，協同鎮痛效果更好。

綜述所述，連續臂叢阻滯法是一種麻醉效果確切、操作簡單、術后鎮痛、鎮靜效果滿意、不良反應少、安全性高的麻醉方法。

[1]洪蕊,章迎鳳.1例臂叢神經阻滯麻醉中毒患者的搶救和護理體會[J].按摩與康復醫學,2012,2(1):148.

[2]吳承遠,劉玉光.臨床神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,2012:525.

[3]譚昌盛.鉆孔引流加尿激酶治療高血壓腦出血的體會[J].中國臨床神經外科雜志,2013,16(6):372-373.

[4]徐凱,劉全鋒.改良硬膜外導管用于連續臂叢神經阻滯術后鎮痛的臨床研究[J].齊齊哈爾醫學院學報,2012,33(1):31-32.

[5]李憲華,王際孟,馬衛東,等.“Y”形靜脈留置針用于連續臂叢神經阻滯麻醉及術后自控鎮痛的臨床研究[J].山東醫藥,2012,45(18)：35-36.

[6]田潤蓮.56例手外傷患者臂叢神經阻滯麻醉臨床分析[J].中國民族民間醫藥,2011,20(22):104.

[7]許玲.兩種神經阻滯方法用于鎖骨骨折手術的臨床觀察[J].吉林醫學,2011,32(9):1727.

[8]莊心良,曾因明,陳伯變.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2013：1420-1422,1429.

[9]蔣鵬,趙明,謝杏英,等.上肢手術后不同鎮痛方法的效果比較[J].江蘇大學學報:醫學版,2003,13(4):294-296.