經側裂-島葉入路手術治療基底節區高血壓腦出血的療效觀察

張 杰劉成輝

1.廣東省佛山市南海區第七人民醫院神經外科，廣東佛山 528247；2.廣東省佛山市南海區第一人民醫院神經外科，廣東佛山528247

經側裂-島葉入路手術治療基底節區高血壓腦出血的療效觀察

張 杰1劉成輝2

1.廣東省佛山市南海區第七人民醫院神經外科，廣東佛山 528247；2.廣東省佛山市南海區第一人民醫院神經外科，廣東佛山528247

目的 探討經側裂-島葉入路手術治療基底節區高血壓腦出血的療效及安全性。 方法 將72例患者根據治療方法不同分為經側裂-島葉入路顯微手術（觀察組）和經顳葉回入路顯微手術（對照組）各36例，觀察兩組治療效果和并發癥發生率。 結果 觀察組手術時間、術后自動睜眼時間比對照組明顯縮短（P＜0.05）；觀察組術后7d GCS評分明顯優于對照組（P＜0.01）；觀察組術后并發癥發生率5.6%比對照組的22.2%明顯降低（P＜0.05）；觀察組術后3、12個月GOS評分的優良率比對照組明顯升高（P＜0.05）。結論 對于中等量（30～60mL）的基底節區出血患者，采用經側裂-島葉入路顯微手術，是一種手術時間短、損傷小、恢復快、安全性高、預后好的治療方法，具有廣闊的臨床應用前景。

高血壓腦出血；基底節區；經側裂-島葉入路；顯微手術

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由高血壓病引起的原發性腦出血，是高血壓病最嚴重的并發癥之一。HICH以基底節區出血最常見，約占70%[1]，由于其病情急驟、進展迅速，早期病死率高達49.4%[2]。早期顯微手術清除血腫能夠促進神經功能恢復，改善患者的預后[3]。我科2009年1月～2013年11月經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區腦出血36例，取得良好療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者72例，根據治療方法不同分為經側裂-島葉入路顯微手術（觀察組）和經顳葉回入路顯微手術（對照組）各36例。兩組患者納入標準：（1）符合文獻診斷標準[4]，且經頭顱CT掃描確診為基底節區腦出血，血腫量根據多田公式[1]計算在30～60mL；（2）術前格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）≥6分；（3）無凝血功能障礙；（4）發病至手術時間＜7h（本組均為3～6h）；（5）患者家屬知情同意手術方案；（6）隨訪資料完整（術后3、12個月）。排除標準：（1）創傷性腦出血；（2）腦腫瘤卒中或腦內動靜脈畸形破裂出血；（3）GCS評分＜6分及腦疝者；（4）凝血功能障礙；（5）心、肺、腎功能不全；（6）隨訪資料不完整或失訪者。兩組患者性別、年齡、高血壓病史、血腫側別、術前血腫量、GCS評分、發病至手術時間等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

表2　兩組相關觀察指標比較

1.2治療方法

兩組組患者均行氣管插管全身麻醉。患者仰臥位，頭轉向對側30°。觀察組患者結合頭顱CT確定血腫位置在頭皮上標出血腫投影及外側裂走向，在耳屏前做小弧形皮膚切口，梳狀拉鉤撐開，用氣鉆銑成直徑3cm的小骨瓣。“十”字形切開硬腦膜后，在手術顯微鏡下自外側裂中后部近額側打開外側裂池蛛網膜，緩慢放出腦脊液降低顱內壓，向兩側及深部分離外側裂。皮質微小出血可用明膠壓迫止血。分離至大腦中動脈分叉處，用窄的腦壓板拉開并用棉片保護后，做適當剝離即可達島葉表面，選擇無血管區切開約1cm，向下稍分離可至血腫腔，在低吸引力下行血腫清除，也可以配合沖洗或用取瘤鑷夾碎血腫取出血塊。調整手術顯微鏡照明角度，逐步伸入腦壓板拉開深部血腫壁，大部分血腫可以較順利地清除。深部部分血腫較硬，與腦組織粘連緊密，絕不可強力吸引和牽拉，以免撕破深部的豆紋動脈，引起難以控制的出血。大部分血腫清除后，腦皮質塌陷，腦搏動恢復，腦脊液流出，無活動性出血。對照組采用顳瓣常規開顱，顳葉回入路切開皮層后清除血腫。兩組患者術畢均行減張縫合硬膜，回納骨瓣。術后均給予吸氧、降低顱內壓、控制血壓、預防感染和消化道出血、營養神經、維持水電解質平衡等綜合治療。

1.3觀察指標

（1）兩組患者手術時間、血腫清除率、術后自動睜眼時間、術后7d GCS評分；（2）術后腦脊液漏、肺部感染、精神障礙、癲癇等并發癥發生率；（3）術后3、12個月格拉斯哥預后（glasgow outcome scale，GOS）評分：Ⅰ級為死亡；Ⅱ級為植物生存；Ⅲ級為重殘，意識清醒，生活需要他人照料；Ⅳ級為中殘，生活能自理；Ⅴ級為良好，恢復工作能力，能獨立生活。以Ⅳ+Ⅴ級為優良標準[4]。

1.4統計學處理

應用SPSS15.0軟件進行數據分析，計數資料組間比較采用x2檢驗；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術時間、血腫清除率、術后自動睜眼時間、術后7d GCS評分及術后并發癥發生率比較

觀察組手術時間、術后自動睜眼時間比對照組明顯縮短（均P＜0.05），觀察組術后7d GCS評分明顯優于對照組（P＜0.01）。觀察組術后出現腦脊液漏1例，肺部感染1例，并發癥發生率5.6%；對照組出現腦脊液漏1例，術后再出血（術后6h）1例，肺部感染和精神障礙各2例，癲癇3例，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表3　兩組術后GOS評分比較[n（%）]

2.2兩組術后GOS評分比較

觀察組術后3、12個月GOS評分的優良率分別為63.9%和75.0%，明顯高于對照組的41.7%和52.8%（均P＜0.05）。見表3。

3　討論

3.1手術時機

實驗病理學研究發現，腦出血后6h血腫周圍腦實質開始發生壞死，如出血造成不可逆損傷前清除血腫，可使周圍腦實質的損害減輕到最小程度，這無疑對術后神經功能的恢復有重要意義[5]。因此，對于中等量的基底節區出血，患者已意識不清，出現典型的對側肢體偏癱、感覺缺乏、偏盲的三偏癱體征者應盡量在發病后6～7h內行超早期手術[6-8]。早期手術可以解除血腫的占位效應和周圍腦組織的中毒反應。手術的目的主要在于清除血腫，降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發性病理變化，阻斷惡性循環。陳興河等[6]研究指出，基底節出血后3～6h進行超早期手術，能夠迅速打破因急性腦出血導致的顱內高壓惡性循環，有利于患者術后早期清醒和控制腦水腫。本研究兩組患者均在發病后3～6h進行手術，取得了與文獻[6-7]基本一致的良好效果。

3.2手術方法

目前高血壓腦出血的手術入路尚未形成規范化方案，有不同的學者觀點[8-10]。一般采用經顳葉回入路，但該入路需要切開顳葉回皮層，路徑相對較深，易損傷相關腦組織，增加術后并發癥發生率。本文觀察組采用側裂-島葉入路清除腦內血腫，對照組則經顳葉回入路，結果顯示觀察組手術時間、術后自動睜眼時間比對照組明顯縮短（均P＜0.05），術后7d GCS評分比對照組明顯升高（P＜0.01），術后并發癥發生率比對照組明顯降低（P＜0.05），術后3、12個月GOS評分的優良率比對照組明顯升高（均P＜0.05）。提示經側裂-島葉入路比經顳葉回入路治療基底節區出血，可取得更好的臨床療效及較高的安全性。我們體會到側裂-島葉入路具有以下優點：（1）側裂-島葉入路是經過腦的自然間隙，以最短路徑進入基底節區血腫腔，使腦組織損傷減少到最低，最大限度地保護患者的神經功能[11]。（2）手術角度優勢，不必過度牽拉腦組織[4]，有效地預防和減少術后并發癥。而顳葉回入路會損傷顳葉皮層、白質、島葉、屏狀核、豆狀核等結構以及過度牽拉腦組織，易發生術后并發癥。對照組術后出現精神障礙2例，癲癇3例，可能與損傷相應腦組織有關。（3）容易發現出血責任血管，進行精確止血，最大限度地避免了術后再出血。本文觀察組無一例出現術后再出血，而對照組則有1例術后6h出現再出血。盡管側裂-島葉入路具有諸多優點，但血腫量＞70mL，術中腦膨出者，則不宜采用該手術入路。因為顱內壓嚴重升高，外側裂分離困難，易造成腦組織牽拉損傷或大腦中淺靜脈回流受限[12]，從而加重腦神經功能障礙。

綜上所述，對于中等量（30～60mL）的基底節區出血者，采用經側裂-島葉入路顯微手術，不失為一種手術時間短、對內環境干擾少、損傷小、恢復快、安全性高、預后好的治療方法，具有廣闊的臨床應用前景。

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Operation path through lateral fissure-insula lobe in treating of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia

ZHANG Jie1LIU Chenghui2
1.Department of Neurosurgery, the Seventh People's Hospital of Nanhai District, Foshan 528247, China; 2.Department of Neurosurgery, the First People's Hospital of Nanhai District, Foshan 528247, China

Objective To investigate the curative effect and safety of the transsylvian insular approach, microsurgery operation on hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH). Methods 72 cases with HICH were randomly divided into observation group(n=36) and control group(n=36). Observation group

the operation through lateral fissure-insula lobe under microscope, and control group

the operation through middle temporal lobe under microscope. The curative effect and the incidence of complications of two groups were compared. Results The operation time and automatic opening eye time after operation of observation group were shorter than those of control group(all P＜0.05); After seven days, the GCS score of observation group was higher than that of control group(P＜ 0.01); The incidence of postoperative complications in observation group was 5.6%, it was significantly lower than that of control group 22.2%(P＜0.05). The excellent and good rate of of GOS score in observation group after 3 months, 12 months were significantly higher than those of control group (P＜ 0.05). Conclusion Through lateral fissure-insula lobe microsurgical operation for treatment of basal ganglia hemorrhage(30～60mL) is a short operation time, less injury, quick recovery, high safety, good prognosis treatment. It has the broad prospects of clinical application.

Hypertensive intracerebral hemorrhage; Basal ganglia; Lateral fissure and insula approach; Microsurgery

R651.1；R743.34

B

2095-0616（2015）10-153-04

（2015-02-20）