七氟醚復合瑞芬太尼麻醉對老年患者膽囊腹腔鏡手術應激反應的影響

蘇亞海 周聲漢 張建輝 柯 瑜 全守波

廣東省東莞市第三人民醫院麻醉科，廣東東莞523326

七氟醚復合瑞芬太尼麻醉對老年患者膽囊腹腔鏡手術應激反應的影響

蘇亞海 周聲漢 張建輝 柯 瑜 全守波▲

廣東省東莞市第三人民醫院麻醉科，廣東東莞523326

目的 研究七氟醚聯合瑞芬太尼麻醉對老年患者腹腔鏡膽囊手術應激反應及血流動力學的影響，為老年患者腹腔鏡手術提供一種合理的麻醉方法。 方法 60例擇期行腹腔鏡膽囊手術的老年患者隨機分成七氟醚組（Q組）和丙泊酚組（B組），七氟醚組誘導使用8%七氟醚半緊閉吸入，麻醉維持用七氟醚吸入和瑞芬太尼泵注；丙泊酚組患者靜注依托咪酯0.3mg/kg，麻醉維持用丙泊酚和瑞芬太尼靜脈泵注。分析比較兩組患者不同時間點血糖、皮質醇和血流動力學的變化。 結果 七氟醚組血流動力學明顯比丙泊酚組平穩，皮質醇和血糖各時間點無明顯改變（P＞0.05）；丙泊酚組T2、T3、T4、T5時皮質醇、血糖明顯升高，與七氟醚組同時間點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 七氟醚聯合瑞芬太尼麻醉應激反應小，血流動力學平穩，適于老年患者腹腔鏡手術麻醉。

老年患者；應激反應；血流動力學；七氟醚；瑞芬太尼

隨著我國老年化以及微創技術的普及，老年患者腹腔鏡手術的開展越來越廣。不過因為老年患者的生理功能的老年性退變及人工CO2氣腹所致的病理生理影響，老年患者的耐受力明顯弱于中青年人，其呼吸和循環管理難道大，術中潛在風險高。此類手術要求其麻醉過程必須安全有效，蘇醒迅速，麻醉并發癥最少。本研究觀察了七氟醚、丙泊酚復合瑞芬太尼對腹腔鏡膽囊手術中老年患者血流動力學、血糖以及皮質醇的影響。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年6月～2014年6月在我院行腹腔鏡膽囊手術，ASA（美國麻醉醫師協會）分級Ⅰ～Ⅲ級的患者60例，隨機分成Q和B兩組，每組30例，年齡60～70歲，平均（65.1±3.5）歲。體重45～82kg，平均（63.4±3.5）kg。排除高血壓、糖尿病、嚴重心、腦、肺、肝等疾病的患者，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　兩組老年患者HR、MAP、NI變化

表1　兩組老年患者HR、MAP、NI變化

注：組內與T1比較，*P＜0.05，**P＜0.01；組間同時間點比較，#P＜0.05

指標　　組別n　T1　T2　T3　T4　T5HR（bpm）　Q組　30　76.2±5.3　70.8±3.7#　73.4±4.1#　75.1±4.9#　74.8±4.8#B組　30　73.7±6.1　84.2±5.0*　82.6±3.7*　90.7±2.5*　83.5±6.7*MAP（mm Hg）　Q組　30　71.8±2.8　69.5±2.7#　68.6±2.8#　75.1±1.9#　76.5±1.7#B組　30　70.6±3.5　67.1±2.5*　65.6±3.6*　66.5±2.4*　64.9±3.1*NI　Q組　30　58.7±7.8　49.3±6.7*　40.6±6.8**　39.1±5.9**　68.5±7.7*B組　30　59.3±8.5　48.2±8.5*　41.4±8.6**　38.4±6.4**　66.9±6.1*

表2　兩組老年患者皮質醇和血糖的變化

表2　兩組老年患者皮質醇和血糖的變化

注：組內與T1比較，*P＜0.05；組間同時間點比較，#P＜0.05

指標　　組別n　T1　T2　T3　T4　T5皮質醇（nmol/L）　Q組　30　171.0±9.7　189.1±14.1#　196.3±13.1#　195.9±5.4#　210.8±16.5#B組　30　175.0±6.5　222.2±10.2*　238.7±7.4*　244±18.4*　248.7±18.7*血糖（mmol/L）　Q組　30　5.34±0.12　5.61±0.63#　5.65±0.16#　5.66±0.11#　5.50±0.12#B組　30　5.56±0.11　6.37±0.12*　6.29±0.11*　6.43±0.03*　6.61±0.14*

1.2麻醉方法

患者常規禁食12h，禁水8h，不給任何術前藥物，患者進入手術室后，常規開放靜脈通路，滴注林格氏液5～12mL/（kg·h）。用飛利浦MP50監測儀監測HR（心率），MAP（平均動脈壓）、SpO2（血氧飽和度）、ECG（心電圖）。采用Narcotrend檢測儀持續監測NI數值及肌張力。

B組：患者靜推長托寧（成都力思特制藥股份有限公司，H20020606）0.5mg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，H20031071）0.07～0.1mg/kg，面罩給純氧，手動控制呼吸3min后氣管插管，之后丙泊酚（Corden Pharma S.P.A.，H20130535）4～8mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20030197）6～10μg/h。

Q組：靜推長托寧0.5mg，面罩吸入8%七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，H20070172），入睡后靜推舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20054171）0.3～0.4μg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20060869）0.1～0.2mg/kg。3min后氣管插管。然后吸入1.3%～3.0%七氟醚維持，加上瑞芬太尼6～10μg/h靜脈泵注。

術中兩組患者都根據手術刺激大小來調節瑞芬太尼用量，根據NI值來調整丙泊酚速度及七氟醚濃度。根據肌張力或者約35min追加0.1mg/kg順式阿曲庫銨。維持MAP在60～80mm Hg，HR 60～100次/min，NI值40～60。兩組均在大約中止氣腹前30min酒石酸布托啡諾1mg，中止氣腹時停用麻醉藥物。患者潮氣量7mL/kg以上，分鐘通氣量84mL/kg，呼吸室內空氣時SpO295%以上，呼吸末二氧化碳40cm以下后拔氣管導管。拔管后觀察5min，如果生命體征正常，患者清醒后送病房。

1.3觀察指標

分別觀察兩組患者在麻醉誘導前（T1），氣管插后即時（T2），手術開始時（T3），氣腹后10min（T4），手術結束時（T5）血流動力學、NI、皮質醇濃度（放射免疫法）、血糖濃度變化。

1.4統計學方法

2　結果

2.1一般資料比較

兩組老年患者年齡，體重，性別，手術時間比較，都無顯著性差異（P＞0.05），B組蘇醒時間較Q組延長（t=14.252，P＜0.05）。

2.2NI、HR、MAP變化情況

組內與T1比較，Q組其他時間點的HR、MAP無明顯改變（F=2.151，1.923，P＞0.05）。B組在T2、T3、T4、T5點HR無明顯變化（F=1.121，P＞0.05），T2、T3、T4、T5點MAP均下降（F=2.421，P＜0.05）。兩組比較，MAP和HR在T1時的差異無統計學意義（P＞0.05），HR在B組T2、T3、T4、T5點時的差異無統計學意義（F=1.352，P＞0.05）。B組在T2、T3、T4、T5點MAP都低于Q組（P＜0.05）。與T1點相比，NI在兩組的T2、T3、T4點都下降，在T5點都升高，差異有統計學意義（F=13.658，11.361，P＜0.05），兩組同時間點相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3皮質醇和血糖變化情況

組內和T1相比，Q組在T2、T3、T4、T5點皮質醇和血糖都無明顯的變化，B組在T2、T3、T4、T5四個時間點的皮質醇、血糖都升高，差異有統計學意義（F=7.457，8.546，P＜0.05）；兩組皮質醇和血糖在T1時點差異無統計學意義（P＞0.05），在T2、T3、T4、T5四個時間點B組均高于同時點Q組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3　討論

目前中國已進入老齡化社會[1]，老年患者越來越普遍。老年患者由于機體退行性變，對手術及麻醉等耐受能力下降，容易出現圍術期并發癥。腹腔鏡膽囊切除術的綜合療效優于傳統開腹膽囊切除術，具有出血量少、手術時間短、住院時間短、手術切口小、術后并發癥發生率低等優點，可作為膽囊切除的首選術式[2]。適度的應激反應是人體所必需的，但過度的應激反應反而傷害自身機能。正常人人體在受到外界傷害性刺激時會表現為瞳孔放大，血壓上升，心率加快，體內會增加兒茶酚胺、血糖和皮質醇。但有的藥物會明顯影響瞳孔或血壓及心率等，難以準確反應患者的應激反應程度。健康的老年患者在中等程度的應激狀態下仍能正常地增加ACTH和皮質醇的分泌，可耐受中等程度的應激[3]。可以通過研究皮質醇等濃度來探討減少老年患者的應激方法。

七氟醚是一種新型的鹵族吸入麻醉藥，具有誘導快、蘇醒快、麻醉深度易調節、對循環抑制輕、呼吸道刺激小、有一定的肌松作用等優點。目前已較廣泛應用于臨床麻醉，麻醉誘導易為患者所接受，麻醉維持具有良好的可控性，在心臟外科、小兒外科及門診手術中更具有顯著優勢[4]。基礎研究表明，家兔吸入1.0 MAC和1.5 MAC七氟醚4h可減輕內毒素誘導肺組織氧化應激反應[5]。根據Ito等[6]的研究結果，狗在吸入1.5 MAC七氟醚后對傷害性刺激無應激反應。Kojinma等[7]更進一步，發現七氟醚能保護心肌。因此有可能也能減輕患者的手術應激反應。

瑞芬太尼作為一種阿片類藥物被臨床廣泛應用在麻醉科，它見效快、可控性好、作用時間短、副作用少、無蓄積，而且術后患者身體恢復快[8]。瑞芬太尼作為一個超短效的強效阿片類鎮痛藥物，在臨床中也能明顯抑制應激反應。瑞芬太尼靜脈全麻用于老年患者，血流動力學更穩定，蘇醒時間更短[9]。

瑞芬太尼復合全麻可顯著降低人工氣腹及手術刺激所引起的應激反應，保持血液動力學穩定，是腹腔鏡膽囊切除術較適宜的麻醉方法[10]。瑞芬太尼TCI麻醉誘導、氣管插管時及術中心血管反應小，術后恢復快，正確處理并發癥不失為理想的麻醉鎮痛藥[11]。周聲漢等[12]研究表明七氟醚吸入聯合瑞芬太尼泵注全身麻醉能有效抑制小兒腹腔鏡手術的不良應激反應，血流動力學更穩定，是一種安全、有效的麻醉方法。Alsina等[13]發現患者應用七氟醚或者瑞芬太尼麻醉能調節手術應激反應的細胞因子IL-6和TNF-α，從而證實兩者都有減輕患者應激反應、保護患者的作用。本研究從老年患者的血流動力學和血糖及皮質醇觀察，也發現七氟醚復合瑞芬太尼麻醉相比丙泊酚有更小的血流動力學波動，更輕的應激反應。

綜上所述，七氟醚復合瑞芬太尼麻醉能減少老年患者腹腔鏡手術應激反應，維持血流動力學穩定，是比較好的一種麻醉方法。

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Effects of sevoflurane combined remifentanil anesthesia on stress response of laparoscopic gallbladder operation in gerontal patients

SU Yahai ZHOU Shenghan ZHANG Jianhui KE Yu QUAN Shoubo
Department of Anesthesiology, Third People's Hospital of Dongguan, Dongguan 523326, China

Objective To research the effects of sevoflurane combined remifentanil anesthesia on stress response and hemodynamics of laparoscopic gallbladder operation in gerontal patients, to provide a reasonable anesthesia method for laparoscopic gallbladder operation in gerontal patients. Methods A total of 60 patients scheduled for laparoscopic gallbladder operation were randomly divided into two groups: sevoflurane group(Group Q)and propofol group(Group B).Group Q was inducted with sevoflurane(8%) and maintained with sevoflurane inhalation and remifentanil pump infusion; while the Group B was inducted with etomidate (0.3mg/kg) and maintained with propofol and remifentanil pump infusion. The plasma concentration of blood sugar, cortisol and variations of haemodynamics at the different time were measured. Results Group Q has more stabile haemodynamics than Group B(＞0.05), but the concentrations of cortisol and blood sugar had no significant changes at the every time points; The concentrations of cortisol and blood sugar were significantly increased at T2、T3、T4、T5time points in Group B, and also significantly higher than those in the Group Q(P＜ 0.05). Conclusion Because of depressing stress reaction and stabile haemodynamics, sevoflurane inhalation combined with remifentanil pump infusion anesthesia is one of the reasonable anesthesia methods for laparoscopic gallbladder operation in gerontal patients.

Gerontal patients; Stress response; Dynamics; Sevoflurane; Remifentanil

R614

B

2095-0616（2015）10-81-04

▲

（2015-02-02）