扼殺事故的“病原體”

張宏亮

在孵化期內(nèi)，許多管理行為和工作過程偏離了正常的軌道，但是卻被認(rèn)為是“正常的”行為，盡管它們?yōu)槭鹿实陌l(fā)生創(chuàng)造了先期條件，但是人們卻沒有能夠把它們與事故的發(fā)生聯(lián)系在一起。

2015年7月26日上午，一名攜帶孩子的女子在乘坐湖北省荊州市安良百貨公司從6樓至7樓的電動扶梯時，因踩到了松動的扶梯踏板被卷入扶梯內(nèi)不幸遇難。根據(jù)事故技術(shù)調(diào)查報告所述，事故的發(fā)生存在四個方面的原因：直接原因是電梯的前沿板與中間蓋板之間連接出現(xiàn)松動；間接原因是商場應(yīng)急處置措施不當(dāng)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實到位；主要原因是蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理，3塊蓋板尺寸與圖紙不符；次要原因是維保公司質(zhì)量體系運行不夠規(guī)范，維保記錄填寫不全。

現(xiàn)在讓我們換個角度來分析一下這起事故發(fā)生的原因和過程。按時間順序由遠(yuǎn)到近排列事故的原因和結(jié)果，可以看到事故發(fā)生的過程：1.蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理，三塊蓋板尺寸與圖紙不符；2.安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實到位，商場應(yīng)急處置措施不當(dāng)；3.維保公司質(zhì)量體系運行不夠規(guī)范，維保記錄填寫不全；4.電梯的前沿板與中間蓋板之間出現(xiàn)松動；5.乘坐扶梯的女子因踩到了松動的扶梯踏板而被卷入電動扶梯內(nèi)；6.事故結(jié)果：女子死亡。

原因1、2和3具有一些共同的特征：它們都是管理層面的原因；它們在事故發(fā)生之前就存在并處于“潛伏”狀態(tài)，即沒有暴露出來；它們是事故發(fā)生的必要原因，即盡管它們本身沒有直接導(dǎo)致事故的發(fā)生，但是它們?yōu)槭鹿实陌l(fā)生創(chuàng)造了條件。許多專家和學(xué)者對此類事故原因的特征進(jìn)行了深入的剖析。Reason于1990年在《Human Error（人的錯誤）》一書中使用醫(yī)學(xué)中導(dǎo)致疾病發(fā)生的“病原體”（Pathogen）來形象比喻具有此類特征的事故原因。

病原體（指活的微生物有機體如細(xì)菌或病毒）是引起疾病的來源，它們能夠繞過人體免疫機制進(jìn)入并長時間駐留在人體內(nèi)，直到疾病發(fā)生之前人們不會意識到它們的存在。病原體的存在使得人體更為脆弱，增加人體發(fā)病的可能性，病原體的數(shù)量越多，人體發(fā)病的可能性就越高。

與Reason的研究相類似，Turner于1978年在《Man-made Disasters（人造災(zāi)難）》一書中異曲同工地提出了事故發(fā)生的“孵化期”（Incubation）概念。Turner對大量的事故案例進(jìn)行分析后得出結(jié)論：在事故發(fā)生前的一段時期內(nèi)，事故發(fā)生的前提條件已經(jīng)在不斷地發(fā)生和發(fā)展，它們往往沒有被注意到，或者即使被注意到但卻被故意忽略了，這段時期叫做事故發(fā)生前的孵化期。在孵化期內(nèi)，許多管理行為和工作過程偏離了正常的軌道，但是卻被認(rèn)為是“正常的”行為，盡管它們?yōu)槭鹿实陌l(fā)生創(chuàng)造了先期條件，但是人們卻沒有能夠把它們與事故的發(fā)生聯(lián)系在一起。

導(dǎo)致“病原體”能夠在事故發(fā)生前的“孵化期”內(nèi)長時間存在的內(nèi)在原因主要體現(xiàn)在三個方面：缺乏安全風(fēng)險意識；松懈的管理習(xí)慣；把追求利潤最大化和成本最小化放在了管理首位。對于“7·26電動扶梯卷人”事故來說，這些內(nèi)在原因綜合在一起導(dǎo)致了：1.電動扶梯生產(chǎn)廠商在明明知道“蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理且尺寸與圖紙不符”會導(dǎo)致安全風(fēng)險的情況下，依然向商場銷售并安裝了問題扶梯；2.商場管理層對“安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失和應(yīng)急處置措施長時間不到位”漠不關(guān)心、視而不見；3.負(fù)責(zé)電梯維保的公司在管理上表現(xiàn)松懈，“質(zhì)量體系運行不夠規(guī)范、維保記錄填寫不全”等行為沒有被注意到，或者即使被注意到也被故意忽略。這些“病原體”的存在削弱了商場電動扶梯的安全性，為最后事故的發(fā)生創(chuàng)造了條件。從這個意義上講，電動扶梯出現(xiàn)事故是必然的事情，即使不發(fā)生7·26事故，也會在其他時間、以其他形式表現(xiàn)出來。

在“7·26電動扶梯卷人”事故之后，相關(guān)媒體給出了一些預(yù)防此類安全事故發(fā)生的建議，其中包括使用者在乘坐電動扶梯時的注意事項和風(fēng)險防控措施。實際上，讓使用者自身來管理電動扶梯安全風(fēng)險是不合理的。一方面使用者往往不具備防控此類風(fēng)險的技術(shù)知識和技能，另一方面電動扶梯安全風(fēng)險本身是小概率事件，使用者對于小概率事件風(fēng)險往往會選擇忘記或者忽略。試想，一段時間之后會有多少人在乘坐電動扶梯的時候刻意關(guān)注此類風(fēng)險呢？又會有多少人在乘坐扶梯之前刻意檢查風(fēng)險發(fā)生的各種預(yù)警征兆呢？更為現(xiàn)實可行的措施應(yīng)該是加強對此類公共設(shè)施的提供者和管理者的監(jiān)督，并加大風(fēng)險發(fā)生后的懲罰力度，促使他們增強安全風(fēng)險意識、加強管理、把安全放在管理首位。只有這樣，才能把“病原體”扼殺在事故發(fā)生前的“孵化期”內(nèi)，不給事故發(fā)生提供條件，減少系統(tǒng)脆弱性，從根源上杜絕和避免事故的發(fā)生。