變應性鼻炎防治的新方向

文◎程雷 陸美萍 萬文錦

7月8日，為世界過敏性疾病日。

變應性鼻炎，又稱過敏性鼻炎（簡稱AR），是發生在鼻腔黏膜的非感染性炎癥，是機體被過敏原致敏后主要由免疫球蛋白E（IgE）介導的Ⅰ型超敏反應性疾病，其發病機制十分復雜，目前尚不完全清楚。

近年來，中國過敏性鼻炎患病率的顯著上升與我們所處的環境、氣候和生活方式的變化有很大關系。過敏性鼻炎不僅可導致缺工缺課、學習工作效率低下、日常活動受限以及睡眠障礙，還可引發精神心理問題，嚴重影響患者（特別是兒童）的身心健康和生活質量，需要高度重視。

2022年5月，《中國變應性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》和《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》發布。兩部新指南進一步綜合闡述了過敏性鼻炎的診斷和治療，從中我們得到下列啟示。

不僅要治更要防

首先在預防層面上，制訂全面的環境控制計劃是一項重要措施，其目的是避免或減少接觸已知過敏原、各種刺激物和空氣污染物（如PM2.5、汽車尾氣、室內有機揮發物），這對兒童顯得尤為重要。

變應性鼻結膜炎主要由各種氣傳致敏花粉引起，故又稱為花粉癥。初春主要為樹木花粉，晚春以牧草花粉多見，而到了夏秋季節則主要是雜草花粉。每年立秋過后，我國北方地區大量飄散蒿草、葎草、豚草花粉，引起十分嚴重的鼻結膜炎，甚至并發支氣管哮喘，給患者造成極大痛苦。

許多過敏性鼻炎患者的過敏癥狀，通過采取環境控制措施可以得到明顯改善。例如，花粉過敏者進行戶外活動時，佩戴防護口罩和防護眼鏡；針對塵螨（包括屋塵螨、粉塵螨、熱帶螨等），可采取控制室內溫度和濕度、減少塵螨的食物來源和生存區域、防塵螨材料物理隔離、空調濾網勤洗保潔、熱處理或冷凍殺滅塵螨等綜合措施進行防控；貓毛、狗毛等寵物皮屑過敏者，建議遠離寵物，最好不養寵物等。

對癥治療藥物的選擇

在治療方面，藥物治療是臨床對癥治療的主要方法，特別提倡規范用藥。過敏性鼻炎的發病基礎是鼻腔黏膜的高反應性和過敏性炎癥，而糖皮質激素（簡稱激素）是目前最強的非特異性抗炎藥物，因此是治療過敏性鼻炎最重要的一線藥物。鼻腔局部使用激素噴霧，是中重度持續性過敏性鼻炎患者的首選用藥。由于鼻黏膜炎癥反應的持續狀態，連續治療是十分必要的，其療程通常應持續4～12 周，不宜過早停藥，更不能用用停停、不規律用藥。目前臨床常用的鼻噴激素的全身生物利用度低，噴鼻后機體吸收量少，安全性和耐受性良好，長期治療1年對兒童生長發育總體上無顯著影響，可以放心使用。

抗組胺藥（H1 受體拮抗劑）和抗白三烯藥（白三烯受體拮抗劑）也是治療過敏性鼻炎的一線藥物。尤其在兒童過敏性鼻炎的治療中，推薦使用無嗜睡副作用的第二代抗組胺藥，避免對中樞神經系統的抑制而影響認知功能。某些新型第二代口服抗組胺藥在6 個月以上患兒中的療效和安全性已得到驗證。抗白三烯藥對過敏性鼻炎合并哮喘的患者的癥狀和生活質量均有明顯改善作用，與第二代抗組胺藥口服或鼻噴聯合使用療效更佳。

一般來說，臨床上對于癥狀較輕、間歇性發作的過敏性鼻炎，單獨使用鼻噴激素、抗組胺藥或抗白三烯藥就能夠獲得滿意的療效，但對于中重度持續性過敏性鼻炎，推薦在首選鼻噴激素的基礎上加用抗組胺藥和抗白三烯藥，以增強治療效果，更好地改善頑固癥狀。

鼻噴減充血劑連續用藥應控制在2周以內，使用時間過長、使用過于頻繁可引起藥物性鼻炎。

另一個藥物值得一提，那就是受到患者青睞的鼻噴減充血劑，堪稱“網紅藥”，因為它噴入鼻腔后能快速緩解鼻塞癥狀，讓人感覺“很爽”。但提醒注意的是，鼻噴減充血劑連續用藥應控制在2 周以內，使用時間過長、使用過于頻繁可引起藥物性鼻炎，尤其兒童宜使用濃度較低的制劑。

病因治療的新進展

除了上面介紹的藥物對癥治療，更要重視針對病因的治療。過敏性鼻炎由過敏原致敏而引起發病，因此針對過敏原的特異性免疫治療顯得十分重要。過敏原免疫治療俗稱“脫敏療法”，是過敏性鼻炎和過敏性哮喘等Ⅰ型超敏反應性疾病目前唯一的對因治療方法。

脫敏療法使用的是特制的過敏原疫苗，通過皮下注射或舌下含服途徑給藥，隨著劑量的遞增而產生免疫調節作用，重建機體的免疫耐受功能。兒童患者早期接受脫敏可阻斷進一步發展為哮喘，并且能產生長期療效，對疾病的預后具有重要意義。但國內現狀是可供臨床使用的標準化過敏原疫苗種類很少，主要為屋塵滿和粉塵螨脫敏制劑，因而在很大程度上制約了脫敏療法的推廣普及。令人鼓舞的是，2021年國產黃花蒿花粉過敏原舌下滴劑正式獲批用于臨床，為北方秋季蒿花粉過敏的患者帶來了福音。

避免三個誤區

一是將過敏性鼻炎誤認為普通感冒或上呼吸道感染，盲目使用抗生素進行治療，或聽之任之不進行積極治療，盲目期待“自愈”。

二是只進行“治”，不重視“防”，在日常生活中不注意規避過敏原和環境污染物的刺激，使得治療效果事倍功半。

三是治療不規范，用藥隨意，“三天打魚兩天曬網”，癥狀一好轉就立刻停藥，其后果是鼻腔過敏性炎癥得不到有效控制，癥狀反復發作，苦不堪言。

過敏性鼻炎是一種慢性疾病，雖然目前仍難以根治，但在科學防治的原則指導下，通過規范化的綜合防治策略，患者的各種癥狀可望得到長期控制，并能顯著改善生活質量。