中國長期照護體系的制度選擇

■ 張文娟

（作者為中國人民大學社會與人口學院老年學研究所副教授）

●現在很多人認為依靠商業保險養老不靠譜，尚未將其作為養老保障方式。

●過去針對三無老人有專門贍養制度，但是現在失獨老人、低保老人也被納入救助對象，在既有五保戶和三無老人撫養政策之外的人群還可以延伸嗎？

●對社區失能老人調查發現，老年人對社會組織和機構提供的照護服務信任度較低。受儒家文化影響，老年人不愿意接受陌生人私密照顧，而偏愛家庭成員提供的非正式照顧。

“長期照護”一詞來源于臺灣和香港，在中國大陸人們更習慣稱之為“長期照料”，而在公共衛生領域則更多地將對失能者的服務支持稱之為“長期護理”，其實上述概念均源自英文中同一個詞匯——LTC（Long－Term Care）。雖然對于“長期照護”的具體含義存在多種界定，但是不管各方如何界定，在以下方面均達成一致：即長期照護應包含兩方面內容——醫療護理和個人照顧；需要日常生活活動幫助的人所需的一系列服務，是社會照護和醫療照顧的結合、正式支持和非正式支持相結合的一種公共服務。

長期照護存在多種形式，世界各國根據社會、經濟和文化背景不同采取不同制度模式。比如按實施主體不同，長期照護保險分為社會保險制和商業保險制兩大類。前者由政府強制實施，以德國為典型代表。后者由商業保險公司自愿開辦，以美國為代表。按照籌資模式分為四種。第一種為基本安全網模式，該模式下國家干預最小化，照護服務僅提供給低收入人群，服務費用來自稅收和個人自付，這一模式可以有效控制財政支出，代表國家有澳大利亞、英格蘭、愛爾蘭和新西蘭等。第二種為普遍性籌資模式，開支由國家稅收負擔，因而易加重國家財政負擔，典型的國家如丹麥和瑞典。第三種是社會保險籌資，通過保費籌集資金，無工資收入者，由政府代繳，代表國家有日本、德國、荷蘭和盧森堡，該模式量入為出，不依賴個人貢獻，往往忽略非正式照護的角色。第四種是累進制普遍性籌資，該模式由國家稅收支持，采用收入核查的方式控制支出，代表國家是奧地利、比利時和法國，對使用者的扶助水平隨其收入水平下降而提高。

參照國外經驗和中國實踐，未來中國如果要建立長期照護制度，應該采取何種制度模式？在制度設計過程中，有些具體問題要根據中國國情來考慮。

第一，商業保險還是社會保險?，F在很多人認為依靠商業保險養老并不靠譜，尚未將其作為養老保障方式，社會大眾普遍選擇的養老方式是儲蓄、投資，采取買房子、炒股票、買基金等更加激進的方式獲取收益，因此真正參與購買保險人群比例極低。低參保率產生逆淘汰，參保者往往是將來極有可能出現賠付事件的高風險人群，賠付率高，必然導致保險公司提高保費，而繳費率提高，購買保險的人會進一步減少。在這種情況下依靠商業保險解決長期照護資金籌集問題只能是錦上添花。社會保險方式是否可行呢？2012年我國城鎮職工醫保覆蓋率為52.8%，居民醫保覆蓋率為66.7%，農村居民達到127%，后者的不合理應該是因為存在重復和冒領導致。在這種醫保覆蓋率的水平下，如果把長期護理保險跟醫保捆綁在一起，不僅繳費率不會太高，甚至會對醫保項目的拓展產生消極作用。而且自2001年之后，醫療保險基金的結余率一直持續下降，2011年在20%左右，隨著人口老齡化加劇，人口預期壽命延長，結余率毫無疑問還會繼續下降。如果GDP增長率比較樂觀的保持在7.5%左右，在醫療費用增長率不變的情況下，那么預測到2025年醫療費用總額占GDP比重大概在4%～6%左右，2035年將達到18%～27%，如果GDP增長速度出現下滑，這一比例還會大幅上升。在這個基礎上，醫療保險基金能否支撐長期照護的開支，需要反復斟酌。

第二，普惠制還是救助制。傳統救助制對象是五保戶和三無老人，過去針對三無老人有專門贍養制度，但是現在失獨老人、低保老人也被納入救助對象，在既有五保戶和三無老人撫養政策之外的人群還可以延伸嗎？延伸到什么程度？普惠制下政府財政能夠負擔嗎？財政和個人在養老保險與醫療保險之外還能夠承受嗎？這些問題都需要考慮。關于醫療護理，更要對框架體系進行重新考量，如果在最基本的疾病護理問題不能解決的情況下，為日常照料服務提供支持，是不是漠視了人們最為迫切的生存需求？如果對日常照料服務提供支持，可能會出現像韓國那樣制度覆蓋率較低的情形，項目的使用情況也不太好。此外，如果實施長期照護制度，失能老人如何認定和規模測算也是關鍵問題。目前關于老年人長期照護需求的評估并沒有大家一致認可的操作性標準。實踐者和學術界目前對于失能老年人的界定并沒有達成共識，大量統計數據使用的口徑并不一致，得出的結論有3%、4%、7%甚至有20%，差別很大。因此，對老年人的健康進行評估，估算長期照護制度實施的籌資規模和未來的負擔需進一步探索。

第三，是現金發放還是實物供給亦或兩者皆有。現在已經有養老助殘服務券的形式，但是對北京市的使用情況調查發現，80%的養老助殘服務券資金都流向了老年餐桌，而用于購買照護服務，或者家政服務的資金微乎其微。絕大多數老年人不接受購買外來服務的消費方式，他們寧愿活在臟亂的居家環境中，也不會拿錢去購買家政服務。另外，對社區失能老人調查發現，老年人對社會組織和機構提供的照護服務信任度比較低。受儒家文化影響，老年人不愿意接受陌生人的私密照顧，而更加偏愛家庭成員提供的非正式照顧。如果我國引進照護制度，是不是從另外一方面承認政府扮演了對老年人的照護角色？而政府是否愿意承擔這種照料責任？社會組織和機構能不能承擔照料者的角色？老年人能不能接受這種方式？都需要進一步考量。