依戀等因素對老年慢性疼痛患者心理困擾的影響*

付佳麗 馮晨秋 婁鳳蘭

臺灣學者王潤清［1］指出，疼痛一旦演變至慢性，癥狀的表現就不只是單純的疼痛，往往還伴隨有身體功能的衰退，進而影響患者的日常生活活動。在一項［2］針對中老年關節炎疼痛患者抑郁狀況及影響因素的調查分析中，患者抑郁的發生率為56.9%，影響抑郁的主要因素是疼痛影響程度、社會支持、患類風濕性關節炎、自我效能及疼痛部位數。另外，陳國良等人［3］的研究顯示，慢性疼痛同時伴有焦慮和抑郁的檢出率為18.94%，慢性疼痛患者焦慮抑郁與其疼痛強度和清高項計數有關。再者，張文祥等［4］的研究亦表明，慢性疼痛住院患者存在較高的抑郁和焦慮檢出率，并且經過治療后，疼痛程度以及抑郁焦慮發生率均較治療前顯著下降。由此可見，慢性疼痛對于患者的抑郁、焦慮是有重要影響的，關注慢性疼痛的心理狀況十分必要。2010年，Dyrbye 將心理困擾定義為泛指抑郁、焦慮、壓力，以及心理健康相關問題。關于慢性疼痛患者心理困擾的研究較少涉及到個性特征的作用，例如依戀，是指尋求與某人的親密，并當其在場時感覺安全的心理傾向。國內慢性疼痛患者抑郁依戀模型構建［5］研究顯示，慢性疼痛激活了個體的依戀模式，依戀通過影響災難化與社會支持評價，進而產生抑郁。國外相關研究［6-7］亦顯示，依戀是疼痛患者應對疼痛及疼痛后果(如疼痛災難化、焦慮、抑郁等)的重要因素。于是本研究探討了社會人口學變量，疼痛相關變量，以及個性特征中的依戀對于慢性疼痛患者心理困擾的作用。

1 對象與方法

1.1 對象

選取濟南社區慢性疼痛患者，納入標準為:①年齡大于等于60歲;②各種原因引起的慢性疼痛(發病緩慢或急性發作的疼痛因為各種原因持續時間達到1個月以上或超過正常治愈時間亦或是疼痛緩解后數月至數年又復發［8］);③知情同意本研究內容和目的。排除標準為:①有精神疾患者;②有閱讀書寫障礙者;③有認知障礙者;④有聽力障礙、言語障礙、感覺障礙者。本研究采用橫斷面問卷調查法，在濟南市方便選取3個社區發放問卷，共發放問卷253 份，回收有效問卷242 份(95.65%)。本研究通過山東大學倫理委員會的許可，并獲得社區相關工作人員和調查對象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查問卷 自行設計一般資料問卷，調查社會人口學資料。包括以下內容:性別、年齡、民族、宗教、婚姻狀況、居住環境、受教育程度、家庭經濟狀況、付費方式、職業、性格、是否患有慢性病、發作頻次、持續時間、緩解方法、疼痛性質等。

1.2.2 簡明疼痛程度量表(BPI)原量表由威斯康星大學神經科疼痛研究小組研制的，包括疼痛強度的評估條目4個和疼痛對日常生活影響的評估條目10個。國外研究中兩個分量表的Cronbach α 系數分別為0.85和0.88。本文對其進行修訂，疼痛程度包括:患者現在的疼痛程度、過去1 周的平均疼痛程度、過去1 周疼痛最輕程度、過去1 周疼痛最重程度;對生活的影響包括:一般活動、情緒、行走能力、正常工作(包括家務勞動和家以外的工作)、與他人的關系、睡眠、對生活的熱愛等方面。得分越高表明疼痛的影響越大［9］。國內研究表明該分量表的Cronbach α 系數為0.90［10］。另有研究［11］表明，BPI 的信效度很好，非常適合測量惡性的和非惡性的慢性疼痛，并且廣泛應用于疼痛門診，癌癥門診，急癥科，全科和各種調查當中。

1.2.3 親密關系體驗量表(ECR-R)［12］原量表由Fraley 等依據項目反應理論編制，為36個項目的依戀自評問卷，包括兩個分量表，分別是依戀回避和依戀焦慮。每個分量表包括18個項目，量表采用7級評分，從十分不贊同、比較不贊同、有些不贊同、無法確定，到有些贊同、比較贊同、十分贊同。國內漢化版量表的信度良好，Cronbach α 系數為0.84［6］。

1.2.4 Kessler10 量表(K10)此量表用于大規模人群心理健康狀況的調查，由Kessler和Mroczek 編制而成。包含10個條目，測量過去4 周內被試所經歷的焦慮和壓力水平等非特異性心理健康狀況相關癥狀的頻率。每個條目的發生頻率分為5個等級:幾乎沒有、偶爾、有些時候、大部分時間、所有時間，依次為1～5分。國內相關研究結果顯示，此量表Kappa 指數為0.703，折半信度為0.7076，Cronbach＇sα 系數為0.801;驗證性因素分析顯示其結構效度較好［13］。有研究［14］根據10個條目的總分值將個體心理健康狀況分為4個等級:10～15分(患心理疾病的危險性低)，16～21分(患心理疾患的危險性較低)，22～29分(患心理疾患的危險性較高)，30～50分(患心理疾患的危險性高)。因為在本研究中此量表得分并不符合正態分布，所以以22分作為分界值，將心理困擾分為有無兩組。

1.3 統計處理

本研究采用秩和檢驗進行單因素分析，對于體重指數、疼痛狀況、依戀類型與心理困擾的關系采用Spearman 相關分析，最后將單因素分析及雙變量相關分析有顯著統計學意義的變量分層納入logistic回歸模型當中，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 老年慢性疼痛患者社會人口學變量對心理困擾影響的單因素分析

表1 所示，除年齡分組、民族、宗教信仰、性格類型外，大部分一般社會人口學變量在心理困擾得分上沒有統計學差異。

表1 老年慢性疼痛患者社會人口學變量對心理困擾影響的單因素分析

表2 依戀、疼痛情況、體重指數與心理困擾的相關

2.2 依戀、疼痛情況、體重指數與心理困擾的Spearman 相關分析

表2 所示，依戀回避、依戀焦慮、疼痛程度、疼痛影響、體重指數與心理困擾相關顯著，大部分相關系數在0.3 左右，疼痛影響與心理困擾的相關系數達到了0.5。

2.3 各因素對心理困擾的分層logistic 回歸

表3 所示，以心理困擾的有無為因變量，以單因素分析中在心理困擾得分上有顯著差異的社會人口學變量及相關分析中有顯著相關性的體重指數、疼痛程度、疼痛影響、依戀回避、依戀焦慮為自變量，并且社會人口學變量為第一層、疼痛相關變量為第二層、依戀相關變量為第三層進行分層二元logistic 回歸。進入回歸方程并有顯著統計學意義的變量為宗教信仰1(無)、性格類型2(中間型)、體重指數、疼痛影響、依戀回避、依戀焦慮。

3 討論

3.1 社會人口學因素對社區老年慢性疼痛患者心理困擾的影響

在非裔美國人和白人中探討宗教信仰與抑郁之間關系的研究中，宗教信仰是心理健康的保護因素［15］。而在本研究當中，沒有宗教信仰的老年人心理困擾出現的較少，即無宗教信仰為保護因素。這與西方國家的研究結果不一致。導致結果不盡一致的原因，從一個角度來講，是西方宗教活動包括祈禱、參加宗教服務、閱讀宗教材料、冥想等，這些活動能夠幫助人們應對生活中的壓力性事件，從而對抗抑郁、焦慮等癥狀的發生和發展。但也有在美國東南部私立大學附屬醫療中心老年人中的研究顯示，抑郁的發生與較低做禮拜頻次、較多的私人宗教活動等相關［16］。而宗教自引入我國以來發展并不完善，中國人進行的宗教活動相對來說并不專業。一項全國調查［17］數據顯示，即使是那些自認為有宗教信仰的人也很少參加宗教組織;參加宗教活動的人中多數人參加頻率不高，年只有次到幾次。在本研究人群當中，社區老年人普遍存在慢性疼痛，能夠進行正常的宗教活動者鮮有，且較多為個人進行，所以宗教信仰所發揮的作用并不顯著。從另一個角度來講，對于宗教的錯誤理解，比如“上帝已經放棄了我”、“上帝在懲罰我”等，也會加重抑郁焦慮等癥狀的程度［11］。

表3 各因素對心理困擾的分層logistic 回歸

Janowsky［18］的研究指出，內向型性格與抑郁關系為正向。而本研究得出，外向型、中間型性格疼痛患者對于心理困擾的影響較內向型性格者大，后者具有統計學意義。這與國外的研究結果并不一致，筆者考慮本研究的性格類型數據來源于被試自我報告的直接分類選擇，而此來源較標準化問卷測量的可信度低，大多數被試可能對于自己的性格類型傾向于直接判斷為中間型，從而導致了結果的偏差。

Chou［19］和Strine［20］的研究顯示，肥胖與抑郁、焦慮相關顯著，即患有心理困擾的患者其肥胖率高于普通對照組。本研究結果與此一致，體重指數每增加1，心理困擾發生的概率增加14.8%。但是，肥胖與心理困擾的因果關系并不能確定。可能是患有心理困擾的慢性疼痛老年人更不愿意活動，致使體重增加。也可能是本身的肥胖引發了患者自身對于肥胖會加重疾病或疼痛的擔憂從而促使了心理困擾的發生和發展。

3.2 疼痛對于心理困擾的影響

Chen 等人［21］分析了2469名北京社區居民慢性疼痛與抑郁的關系，通過多元logistic 回歸分析得出，抑郁癥狀與背頸部、頭部和其他慢性疼痛相關顯著。重度抑郁與關節炎、背頸部、頭部和其他慢性疼痛相關顯著。韓桐師等人［22］的研究表明，不同類型的慢性疼痛與抑郁、焦慮、社會支持關系密切。本研究驗證了蔡謙等人［23］的研究結果，得出疼痛對于日常生活的影響是心理困擾發生的危險因素。而關于疼痛與心理困擾的相關的解釋，說法也并不統一。有研究者提出了以習得性無助為基礎的解釋模型，認為慢性疼痛對于生活的影響會使患者逐漸形成習得性無助感，從而增加了患者患心理困擾的幾率。而Turk 等人提出了認知-行為調節模型，認為對疼痛危害的感知以及對生活的控制感是疼痛與抑郁的中介變量，而疼痛本身是不會直接誘發抑郁的。而對于疼痛與抑郁的共病現象，也已經有相當多的研究實證，其中不乏已有的生物學研究［24］。由此可見，疼痛對于心理困擾的影響機制是一個較為復雜的過程，有待進一步的論證。

3.3 依戀對于心理困擾的影響

在控制了社會人口學變量及疼痛相關變量之后，依戀仍然對于心理困擾有獨特的預測作用，并且具有統計學意義。國外研究者Paul 等人［25］指出，恐懼型依戀與高水平的抑郁顯著相關，安全型依戀與低水平的抑郁顯著相關。在國內吳悅等人［26］的研究中，依戀焦慮既可以直接作用于抑郁，又可以通過沖突間接作用于抑郁;而依戀回避則與抑郁無關。焦慮型依戀反映個體對被他人拒絕或拋棄的擔心程度，高焦慮型依戀代表個體對于自我的一種較低的評價。在本研究當中，焦慮型依戀與心理困擾的相關性要顯著于回避型依戀。此結果驗證了Barbara等人［27］的研究成果，即帶有自我批評性質的依戀類型如恐懼型和先占型依戀與高水平的抑郁相關。回避型依戀反映個體保持與他人情感上的距離和獨立的程度，高回避型依戀代表個體對于他人的一種較低的評價。一旦個體認為他人的可利用度低，那么當他遇到壓力性事件時，可能較少地通過社會支持來緩解壓力，從而產生心理困擾的可能性也就越大。此結果在Pamela 等人的研究中得到了證實［28］。總得來說，本研究結果充分證實了不安全型依戀(依戀焦慮和依戀回避)是患者疼痛和相關心理困擾的易感因素。

綜上所述，本研究分層次探討了社會人口學因素、疼痛相關因素、依戀類型對于社區老年慢性疼痛患者發生心理困擾的影響。在控制了社會人口學因素之后，疼痛對于日常生活的影響能夠獨立增加可解釋變異的26.1%。而在控制了社會人口學因素和疼痛相關因素之后，依戀兩種類型也能夠獨立增加可解釋變異的8%。可見，在針對社區老年慢性疼痛患者采取疼痛治療和疼痛調節的同時，還需要綜合考慮到老年人的宗教信仰、性格類型、疼痛對于日常生活的影響程度、依戀類型，以為患者提供更加全面和個體化的干預措施。本研究的局限性在于，橫斷面的調查尚未得出因果關系。關于宗教信仰和性格類型的調查還需要更加細化。

［1］王潤清，林佳靜.慢性疼痛對情緒狀態及睡眠品質之影響［D］.臺北:臺北醫科大學護理研究所，2003

［2］龔桂蘭，李節，毛靖.中老年關節炎疼痛患者抑郁狀況及影響因素的調查［J］.中華護理雜志，2012，47(3):244-246

［3］陳國良，王梅，陸桂軍，等.慢性疼痛患者焦慮、抑郁狀況調查及相關因素分析［J］.中國疼痛醫學雜志，2014，2(4):226-230

［4］張文祥，倪家驤.慢性疼痛患者發生抑郁和焦慮癥狀的研究［J］.中國全科醫學，2009，12(9):775-777

［5］張璦琳.慢性疼痛患者抑郁依戀模型的構建［D］.太原:山西醫科大學，2013

［6］Lynn R，Gary R，Camilla Z，et al.The communal coping model and cancer pain:The roles of catastrophizing and attachment style［J］.The Journal of Pain，2012，12(13):1258-1268

［7］Kelsey T.Attachment and adjustment in adolescents and young adults with a history of pediatric functional abdominal pain［D］.Nashville:Vanderbilt University，2014

［8］譚冠先.疼痛診療學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:8-11

［9］Tan G，Jensen M P，Thornby J I，et al.Validation of the Brief Pain Inventory for chronic nonmalignant pain［J］.J Pain，2004，5(2):133-7

［10］馮晨秋.老年慢性疼痛患者個體依戀模式對疼痛調適的作用［D］.濟南:山東大學，2013

［11］Furler L.Validity and reliability of the pain questionnaire "Brief Pain Inventory".A literature research［J］.J Pain，2004，5(2):133-7

［12］Fraley R C，Waller N G，Brennan K A.An item response theory analysis of self-report measures of adult attachment［J］.J Pers Soc Psycho，2000，78(2):350-365

［13］周成超，楚潔，王婷，等.簡易心理狀況評定量表Kessler10 中文版的信度和效度評價［J］.中國臨床心理學雜志，2008，16(6):627-629

［14］Andrews G，Slade T.Interpreting scores on the Kessler Psychological Distress Scale(K10)［J］.Australian and New Zealand［J］.Journal of Public Health，2001，25:494-497

［15］Taylor R J，Chatters L M，Abelson J M.Religious involvement and DSM-IV 12-month and lifetime major depressive disorder among African Americans［J］.J Nerv Ment Dis，2012，200(10):856-62

［16］Hayward R D，Owen A D，Koenig H G，et al.Religion and the presence and severity of depression in older adults［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2012，20(2):188-92

［17］北京大學宗教文化研究院課題組.當代中國宗教狀況報告-基于CFPS(2012)調查數據［J］.世界宗教文化，2014(1):11-25

［18］Janowsky D S Introversion and extroversion:Implications for depression and suicidality［J］.Curr Psychiatry Rep，2001，3(6):444-50

［19］Chou K L，Yu K M.Atypical depressive symptoms and obesity in a national sample of older adults with major depressive disorder［J］.Depress Anxiety，2013，30(6):574-9

［20］Strine T W，Mokdad A H，Dube S R，et al.The association of depression and anxiety with obesity and unhealthy behaviors among community-dwelling US adults.［J］.General Hospital Psychiatry，2008，30(2):127-137

［21］Chen X，Cheng H G，Huang Y Q.Depression symptoms and chronic pain in the community population in Beijing，China［J］.Psychiatry Research，2012:313-317

［22］韓桐師，王丹輝，萬憬.心理因素對不同種類疾病慢性疼痛的影響［J］.中國健康心理學雜志，2013，21(11):1651-1653

［23］蔡謙，金玉愛.晚期癌癥患者心理狀態的量化評測［J］.中國基層醫藥，2008，15(2):275-276

［24］翟江，楊沿浪.伴有軀體疼痛的抑郁癥患者血漿P 物質水平的對照研究［J］.中國健康心理學雜志，2011，19(11):1290-1292

［25］Paul C，Mark S，Mark J.The relationship of attachment style to depression，catastrophizing and health care utilization in patients with chronic pain［J］.Pain，2003:627-637

［26］吳悅，陸愛桃.情侶依戀與個體抑郁的關系:沖突的中介作用［J］.中國健康心理學雜志，2012，20(1):150-151

［27］Barbara M，Glen W.B.Adult attachment style and vulnerability to depression［J］.Person.Individ.Diff，1997，22(6):835-844

［28］Pamela M，Jenny S，Judith A.F.Adult attachment，anxiety，and pain self-efficacy as predictors of pain intensity and disability［J］.Pain，2006，146-154