經皮腎鏡取石術腎實質厚度與術中出血量關系研究

黃瑞旭 畢革文 梁勁松 覃智標 李 峰 雷 華趙書曉 鄭 仿 黃 新 鐘新蘭

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

經皮腎鏡取石術腎實質厚度與術中出血量關系研究

黃瑞旭 畢革文 梁勁松 覃智標 李 峰 雷 華趙書曉 鄭 仿 黃 新 鐘新蘭

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

目的：探討經皮腎鏡取石術術中出血量是否與腎實質厚度有關。方法：2013年1月～2015年6月，對符合入選條件的的120例腎結石病人，通過螺旋CT平掃測量目標腎盞的腎實質厚度，按腎實質厚度，分為3組，A組≤15mm，15mm＜B組≤25mm，C組>25mm。由同一手術醫師行經皮腎碎石取石術，測定每例術中出血量，以期得出術中出血量是否與腎實質厚度有關。結果：3組術中出血量分別為（58±18）mL、（30±17）mL、（15±17）mL，出血量C組>B組>A組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：經皮腎鏡取石術術中出血量與腎實質厚度有關，腎實質越厚，越容易出血。

經皮腎鏡取石術；出血；腎實質厚度

經皮腎鏡碎石取石術(Percutaneous Nephmlithotomy，PCNL)已成為上尿路復雜性結石的標準術式。出血、損傷、感染是PCNL最常見的三大并發癥。影響PCNL出血的因素很多。包括結石的負荷、結石的形態、通道的數目、擴張的方式等。腎實質厚度是否影響出血尚存在爭議。2013年1月～2015年6月，筆者對符合入選條件的的120例腎結石病人，通過螺旋 CT平掃測量目標腎盞的腎實質厚度，按腎實質厚度，分為 3組，由同一手術醫師行經皮腎碎石取石術，測定每例術中出血量，以期得出術中出血是否與腎實質厚度有關。現報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準

1.1.1納入標準

根據2013版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[1]，有經皮腎鏡取石術手術指征的腎結石患者，包括完全性和不完全性鹿角型結石、≥2cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的腎結石。

1.1.2排除標準

輸尿管上段結石，小兒腎結石，肥胖病人腎結石，腎盂或腎實質切開取石術史，近期有心腦血管意外，凝血功能異常，術前使用抗凝藥物，貧血，多通道手術，Ⅱ期PCNL術，糖尿病，高血壓，嚴重的肺、肝、腎等重要功能不全，以及住院期間同時行其他手術者。

1.2臨床資料

以2013年1月至2015年6月，符合入組條件者120例腎結石病人，年齡18～75歲，結石大小20mm×12mm～45mm ×25mm，15例曾行體外沖擊波碎石（ESWL）治療。通過螺旋CT平掃測量目標腎盞的腎實質厚度，按目標腎盞腎實質厚度，分為A、B、C三組。腎實質厚度：A組≤15mm，15mm＜B組≤25mm，C組＞25mm。3組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1　3組術前臨床資料的比較(x±s)

1.3研究方法

所有患者按常規術前禁食、備皮及腸道準備。患者全身麻醉后經輸尿管鏡在患側輸尿管置入5F支架管，通過支架管注水行人工腎積水，B超引導下穿刺目標腎盞成功后逐級擴張穿刺通道，建立24F通道，以超聲碎石為主，結石較硬時聯合氣壓彈道碎石。常規放置輸尿管支架管和腎造瘺管。術后常規予抗生素靜滴3-7d預防感染及其他營養支持治療，術后4d復查KUB或CT了解殘石情況。術后5d拔除腎造瘺管。比較三組術中出血量。

1.4術中出血量的測定

采用堿性羥基高鐵血紅素（AHD-575法）：術前在沖洗液收集桶中加入5U肝素鈉以防止血凝塊形成，術后充分攪拌沖洗液，取5mL標本，用分光光度計進行比色，在波長575nm下測得吸光度數值，計算出沖洗液中的血紅蛋白濃度及術中出血量。沖洗液中的血紅蛋白濃度計算公式：沖洗液中血紅蛋白濃度（g/L）= 測定管吸光度×K(34.90)或查工作曲線得到。出血量計算公式：出血量（ml）=沖洗液中的血紅蛋白濃度（g/L）×收集的沖洗液量 （mL）/術前血紅蛋白濃度（g/L）。

1.5統計學處理

用SPSS17.0軟件處理數據，計量資料以-x±s表示，組間比較采用t檢驗及構成比檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.13組出血量和手術時間的比較

3組術中出血量分別為（58±18）mL、（30±17）mL、（15±17）mL，出血量C組＞B組＞A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組手術時間分別為40～180 min、65～241 min、75～238min 。3組手術時間差異有顯著性(P＜0.05)。

2.23組嚴重手術并發癥的比較

A組無術中術后大出血，B組術中出現難以控制的大出血1例，放置腎造瘺管并夾閉，出血逐漸停止。C組2例分別于術中、術后出現難以控制的大出血，均介入栓塞成功止血，其中1例介入栓塞2次方能控制。B組和C組各出現腔靜脈、腎靜脈損傷各1例，均于術中出現大出血，術后CT檢查提示腎造瘺管進入腔靜脈或腎靜脈，術后一周退出造瘺管至腎盂，均無大出血，Ⅱ期取石。其他嚴重并發癥如胸膜損傷血氣胸、尿源性膿毒血癥各1例。

3 討論

眾所周知，經皮腎鏡取石術在上尿路結石的治療中發揮著越來越重要的的作用，已成為治療復雜性及鹿角形腎結石的金標準［1-3］。出血、損傷、感染是 PCNL 最常見的三大并發癥。可以說，術中、術后大出血是PCNL最兇險的并發癥之一，對患者和患腎腎功能造成極大損害。據國外大宗病例報道［4,5］，經皮腎穿刺取石術術中或術后大出血的情況并不少見，約為2.0%～3.0%，可能與使用大通道有關。國內大宗病例研究，大出血發生率約為0.6%～1.5%，低于國外報道，可能與國內習慣使用微通道有關。PCNL大出血影響因素及臨床處理的研究一直是PCNL臨床研究的熱點。結石體積過大、多通道取石、術前合并泌尿系感染或糖尿病以及手術時間過長均能增大PCNL術大出血的發生率，分期手術及腎積水患者出血量減少，并發大出血概率降低。術前控制感染及糖尿病，提高手術熟練度，減少手術時間，對于大體積結石的患者一期難以取盡結石，選擇分期手術有助于降低大出血的發生。

腎實質厚度是否影響出血尚存在爭議。劉佛林等［6］分析行MPCNL治療的360例患者臨床資料，得出結論是術中并發癥、腎實質厚度、擴張通道數目、手術時間、結石大小、分期手術是 MPCNL術中失血的主要影響因素。有國外學者運用單變量分析、前進法多變量回歸及相關性分析，認為鹿角狀結石、糖尿病、多通道及大結石增加了術中出血，而與腎實質厚度、泌尿系感染、高血壓等因素關系不大［7］。張乃文等［8］通過研究，認為術前腎積水能減少術中出血的風險。無積水或輕度積水的結石患者，由于腎臟集合系統無或者擴張不夠，腎孟、腎盞內充滿結石，致使穿刺及碎石空間不夠，增加穿刺及碎石難度，同時又增加了穿刺及碎石時傷及腎實質及血管的風險。術前經輸尿管支架往腎盂里面注水就是為了形成“人工腎積水”以增大手術操作空間。同時腎積水壓迫腎實質，腎實質變薄，腎臟血供相應減少，術中的出血也會相應減少，降低了大出血的發生，“人工腎積水”有利于減少出血的風險。

本研究通過螺旋CT平掃測量目標腎盞的腎實質厚度，按目標腎盞腎實質厚度，分為A、B、C三組，三組出血量差異有統計學意義(P＜0.05)。A組術中術后無大出血發生。B組和C組術中或術后有大出血發生。本研究表明，經皮腎鏡取石術術中出血量與腎實質厚度有關，腎實質越厚，越容易出血。當然，研究單一因素來預測出血的風險有較大的局限性。影響PCNL出血的因素很多，包括結石的負荷、結石的形態、通道的數目、擴張的方式等［1］。本研究由同一醫師操作、采用單一的標準通道，而且 3組的一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），有可比性，以期盡可能減少其他因素的影響。

本研究病例數偏少，為回顧性分析，有一定的局限性。腎實質厚度是否影響出血尚需要更大宗病例作前瞻性的研究。

[1] 那彥群,葉章群,孫穎浩.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛生出版社,2014:129-166.

[2] 黃瑞旭.經皮腎鏡超聲彈道碎石術治療復雜性腎結石[J].微創醫學,2009,4(6):680-681.

[3] 黃瑞旭,覃智標,畢革文,等.標準通道與微通道經皮腎鏡碎石取石術中出血量的對比研究[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2013,7(16):7620-7621.

[4] Lee DI,Uribe C,Eichel L,et al.Sealing percutaneous pyelolithotomy tracts with gelatin matrix hemostatic sealant:initial clinical use[J]. J Urol,2004,171(2):575-578.

[5] Tefekli,A,Kurtoglu,H,Tepeler,K et a1.Does the metabolic syndrome or its components affect the outcome of percutaneousnephrolithotomy?[J].Journal,ofendourology, 2008,22(1):35-40.

[6] 鐘辛,徐瑞權,鄒曉峰,等.微創經皮腎鏡取石術出血影響因素的臨床分析[J].微創泌尿外科雜志,2011,3(4):236-239.

[7] 王宇雄,李遜,吳開俊,等.經皮腎穿刺取石術并發大出血的分析及對策[J].臨床泌尿外科雜志,2006,27(2):96-97.

[8] 張乃文,張翔宇,劉煬,等.經皮腎鏡碎石術術中及術后出血的影響因素分析[J].中國醫科大學學報,2012,41(3): 275-277.

The blood loss is associated with the thickness of renal parenchyma in percutaneous nephrolithotomy

Objective:To study whether the blood loss is associated with the thickness of renal parenchyma in percutaneous nephrolithotomy.Methods:From January 2013 to June 2015,120 cases with renal stones were included in our study, the renal parenchyma thickness of target calyces was measured by CT scan, all of the cases were divided into 3 groups according to the thickness of renal parenchyma, group A(≤15 mm), group B(＞15mm，≤ 25mm), group C(>25mm).Operation was done by the same surgeon, blood loss intraoperatively was measured. Results The blood loss in three groups was(15±17)mL,(30±17)mL,(58±18)mL, respectively. C>B>A, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The blood loss is associated with the thickness of renal parenchyma in percutaneous nephrolithotomy, thicker renal parenchyma could cause more blood loss.

Percutaneous nephrolithotomy; blood loss; renal parenchyma

R692.4

A

1008-1151(2015)11-0059-02

2015-10-15

廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題（Z2013178）。

黃瑞旭（1970－），男，廣西中醫藥大學第一附屬醫院副主任醫師，從事泌尿外科疾病的診療。