頸椎術(shù)后霍納綜合征誤診為干眼1例

向紅葉 孫 旗 賈育松

頸椎術(shù)后霍納綜合征誤診為干眼1例

向紅葉 孫 旗 賈育松

頸椎病；前路手術(shù)；并發(fā)癥；霍納綜合征；干眼

頸椎交感干損傷所致的霍納綜合征是頸椎前路減壓融合手術(shù)的少見(jiàn)并發(fā)癥，臨床報(bào)道較少，現(xiàn)將本院發(fā)生的頸椎前路手術(shù)后并發(fā)霍納綜合征誤診為干眼1例報(bào)告如下。

患者女，57歲，因“右眼干澀、睜眼費(fèi)力、視物模糊5年”于2015年5月來(lái)我院眼科就診。訴右眼干澀伴有灼熱感，視物模糊，喜風(fēng)喜涼，無(wú)畏光流淚，無(wú)異常分泌物，夏季明顯感覺(jué)右側(cè)面部無(wú)汗。眼科檢查:右眼戴鏡視力1.0，上瞼下垂遮蓋角膜緣4 mm（圖1），角膜透明，角膜熒光素染色（-），瞳孔圓，直徑1.5 mm，對(duì)光反射存在，眼底未見(jiàn)異常，眼球輕度內(nèi)陷，眼球突出度11.5 mm（Hertel眼球突出計(jì)），眼壓15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），淚膜破裂時(shí)間（BUT）2 s，Schirmer I試驗(yàn)（SIT）3 mm/5 min。左眼戴鏡視力1.0，瞳孔直徑2.5 mm，眼前后節(jié)及眼瞼位置正常，眼球突出度13.7 mm，眼壓19 mm Hg，BUT 8 s，SIT 10 mm/5 min。此前患者多次就診于多家醫(yī)院，診斷為干眼癥，給予銀杏葉片，聚乙烯醇滴眼液，眼干眼澀癥狀稍有緩解，其余癥狀未得到明顯改善。患者來(lái)我科后仔細(xì)追溯病史，既往于2009年因頸椎病在我院行“頸4-5，頸5-6前路減壓，椎間盤切除，椎間融合術(shù)”，術(shù)后頸肩痛癥狀明顯改善，未再?gòu)?fù)診，但術(shù)后出現(xiàn)上述眼部癥狀，自覺(jué)和頸椎無(wú)關(guān)，一直在眼科就診，眼科醫(yī)生考慮為干眼癥并進(jìn)行相應(yīng)治療，效果一般。了解到這一特殊病史后，我科請(qǐng)骨科會(huì)診，回顧患者5年前就診及手術(shù)經(jīng)過(guò)，當(dāng)時(shí)患者手術(shù)難度較大，術(shù)中可能牽拉頸長(zhǎng)肌時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)頸交感干造成不良刺激導(dǎo)致出現(xiàn)目前情況，復(fù)查頸部X片顯示:C4-5，C5-6頸椎前路減壓植骨融合術(shù)后，內(nèi)固定位置良好。結(jié)合患者特殊病史及目前相應(yīng)臨床表現(xiàn)，經(jīng)兩科討論后考慮診斷:1.霍納綜合征，2.頸椎術(shù)后，3.屈光不正。治療予2%腎上腺素每日3次點(diǎn)眼；肌肉注射腺苷鈷胺1.5 mg，每日1次，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；聚乙烯醇滴眼液點(diǎn)眼緩解干眼癥狀。2周后復(fù)查，眼干眼澀癥狀較前緩解，余無(wú)明顯變化。

討論

由頸椎手術(shù)引起的霍納綜合征的發(fā)生率約0.2%～4%〔1-2〕，骨科醫(yī)生在術(shù)前談話時(shí)并不作為常規(guī)并發(fā)癥向患者交代，該例患者在頸椎前路手術(shù)后頸肩疼痛癥狀明顯緩解，遂未再?gòu)?fù)診，出現(xiàn)眼部癥狀后僅在眼科就診，也未向眼科醫(yī)生提及頸椎手術(shù)的病史，而眼科醫(yī)生也僅從眼科專科常見(jiàn)病的角度考慮，多次眼科詳細(xì)檢查未發(fā)現(xiàn)其他病因，導(dǎo)致頸椎交感干損傷的相應(yīng)表現(xiàn)持續(xù)存在而一直未得到明確診斷，值得我們反思。

霍納綜合征是交感干損傷的重要并發(fā)癥之一，是由于下丘腦發(fā)出的交感神經(jīng)纖維在腦干及頸、胸交感神經(jīng)節(jié)及節(jié)后纖維的損害造成瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼睛干澀、上瞼下垂及患側(cè)面部無(wú)汗等表現(xiàn)。這種并發(fā)癥的眼部表現(xiàn)有其特點(diǎn):瞳孔縮小程度較輕，在暗環(huán)境下表現(xiàn)更明顯，對(duì)藥物的反應(yīng)靈敏；上瞼下垂的程度較輕，提上瞼肌肌力正常，這一點(diǎn)和眶上神經(jīng)受損的眼瞼下垂明顯不同；雙眼球突出度的差異不明顯，尤其是眼睛干澀的病情和單純的干眼不同，前者常單側(cè)出現(xiàn)癥狀，同時(shí)伴有瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂等癥狀，并伴有患側(cè)顏面部麻木無(wú)汗的表現(xiàn)〔3〕。

回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，隨著頸椎前路手術(shù)在臨床上廣泛開展，頸交感干損傷時(shí)有發(fā)生〔4〕，頸交感干位于頸長(zhǎng)肌內(nèi)緣向外10～15 mm的疏松組織中，而且在C6水平更靠近中線。在頸椎前路手術(shù)減壓過(guò)程中，金屬牽開器右側(cè)葉片持續(xù)牽拉頸長(zhǎng)肌，有時(shí)甚至?xí)糠謩冸x頸長(zhǎng)肌，可能在這個(gè)過(guò)程中造成頸交感干的損傷〔5-6〕。可以說(shuō)，熟悉頸長(zhǎng)肌和頸交感干的解剖關(guān)系，在術(shù)中進(jìn)行針對(duì)性操作，對(duì)于避免造成霍納綜合征有重要意義。

眼科醫(yī)生在接診患者時(shí)對(duì)現(xiàn)病史及既往史了解不詳細(xì)，臨床思維過(guò)于局限，難以將眼部癥狀和頸椎手術(shù)相互關(guān)聯(lián)，患者右側(cè)干澀、睜眼費(fèi)力為頸椎術(shù)后發(fā)生一直未被重視，僅簡(jiǎn)單解釋為干眼癥和眼部外傷，如果醫(yī)生能夠摒除習(xí)慣性思維詳細(xì)詢問(wèn)病史結(jié)合專科檢查，做出正確的診斷并不難。該病例提示眼科醫(yī)生應(yīng)該注意擴(kuò)展自己的知識(shí)面，對(duì)有眼部表現(xiàn)的其他系統(tǒng)綜合征或全身性疾病有所認(rèn)識(shí)，盡量避免誤診的發(fā)生〔7〕。

圖1 頸椎術(shù)后發(fā)生霍納綜合征患者外眼像。顯示右眼上瞼下垂

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R777.34

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1002-4379（2015）04-0302-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.022

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700

孫旗，E-mail:sunqi2001@sina.com