十二指腸鏡聯合腹腔鏡不同序貫次序治療膽囊結石并膽總管結石的有效性及安全性分析

李 杰

(湖州市長興縣人民醫院，浙江 湖州，313100)

隨著臨床上內鏡技術的日趨成熟，膽囊結石多選擇行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，且LC 已成為膽囊結石治療的金標準［1］。研究結果顯示，10%～20%的膽囊結石患者并發膽總管結石［2］，這部分患者在行單純性LC 治療后需切開膽總管取出結石，并放置T 管引流，這一手術過程很容易造成嚴重的術后并發癥，如膽管狹窄、膽漏等，使得微創手術價值大打折扣，患者生活質量下降。膽管結石手術的常用術式為內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)，因此，臨床上多將LC 與EST 聯合應用。但不同研究［3-4］對LC、EST 的聯合方案序貫次序存在不同意見，大部分學者認為先行EST 再行LC，但也有研究不支持這一結論，認為應先行LC 后行EST［5］。本研究在多年內鏡手術治療基礎上，對LC、EST 手術方案序貫順序進行了研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2011 年2 月至2014 年12 月140 例膽囊結石合并膽總管結石的患者，將其隨機均衡分為A、B 兩組，每組70 例，A 組先行EST，并選擇適當時機行LC;B 組先行LC，再行EST。病例納入標準［6］:患者經多項影像學資料證實存在膽囊結石合并膽總管結石，無嚴重肝腎功能衰竭，無手術禁忌證等;排除標準:患者存在原發性肝內結石，或近期有消化道手術史，凝血機礙及其他嚴重肝腎功能障礙等。兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P ＞0.05)，均衡可比，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較［(ˉ±s)，n］

表1 兩組患者臨床資料的比較［(ˉ±s)，n］

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1.2 手術方法患者均簽署知情同意書，并由倫理委員會批準。A 組［7］:患者在鼻氣管插管下進行靜脈復合麻醉。術前內鏡下明確結石大小、位置，針形切開刀于乳頭部11 點處切開，插入取石器械，如果結石直徑＜1.0 cm，則由X 線引導，用網籃或氣囊導管直接取出;如果結石直徑＞1.0 cm，則由體外機械碎石后由網籃取出，再于內鏡下取凈結石，留置鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。如果取石失敗，則需由腹腔鏡引導下切開膽總管取石，隨后置T 管引流，徹底清除結石，膽道狹窄解除后拔除引流管。EST 術后患者無明顯并發癥后2 ～3 d 在全麻下行三孔法LC。如果患者存在炎癥需先進行內科治療，待患者各項生理指標、臨床癥狀恢復正常后再行LC。B 組［8］患者采用全身麻醉，先行三孔法LC，切除膽囊后患者需呈側臥位行ERCP，在導絲引導下行EST，其他同A 組，術后需要抗感染、禁食;如患者術后無明顯并發癥發生，可于4 d 左右拔除引流管。

1.3 觀察指標手術成功率、中轉開腹率、術后并發癥發生率、住院時間、隨訪期間結石復發率。

1.4 統計學處理采用SPSS 20.0 進行分析處理，定量數據資料以均數±標準差(±s)表示，組間數據比較采用t 檢驗，計數資料以例數+百分比［n(%)］表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異存在統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療有效性的對比A 組患者中68例(97.14%)手術獲得成功，2 例因結石直徑較大，出現結石嵌頓，行LC 時采用膽道鏡網籃取石，中轉開腹行T 管引流術。B 組患者先LC 再行EST，59例(84.29%)成功完成手術，11 例中轉開腹，原因為多發性結石導致手術碎石困難。B 組由于麻醉、手術一次完成，住院時間相較A 組分兩次手術短［(7.4±4.12)d vs.(10.2±3.21)d］，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.2 術后并發癥A 組術后出現膽囊炎、十二指腸瘺、反流性膽管炎等并發癥4 例，術后隨訪期內1 例膽總管結石復發。B 組術后12 例發生并發癥，其中急性胰腺炎、高淀粉酶血癥3 例，膽漏、膽管炎4 例，膽囊炎、十二指腸瘺5 例，術后隨訪期內結石復發4例，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P ＞0.05)。

3討 論

臨床上，對于膽囊結石合并膽總管結石的手術治療方案中，LC 與EST 的序貫治療選擇尚無統一標準。多數學者認為［9］，先行EST 再擇期行LC 效果較好，可最大限度地發揮內鏡的微創優勢，減少中轉開腹。EST 聯合LC 治療膽囊合并膽總管結石無需放置T 管引流，盡可能保留了Oddi 括約肌的功能及消化道的完整，手術創傷小，術后患者康復快，成為較好的選擇。也有部分研究結果表明，在全身麻醉下先行LC，再行EST，兩次手術方式在一次麻醉下完成，減少了患者的痛苦，一旦出現手術意外、并發癥等情況，也可立即行開腹手術，具有便于操作、減少手術時間等優點［10］。

根據臨床實踐經驗分析，EST 聯合擇期LC 時，EST 術前行ERCP 可了解膽總管結石的位置、大小，術前評估EST 的可行性，避免中轉手術帶來的二次手術創傷。本研究中，A 組患者先行EST，可前期探查膽總管結石大小，明確結石位置;如果患者存在壺腹部解剖結構不明確、膽道異常、Mirizzi 綜合征等情況，術前評估較差時，可直接行開腹手術，避免中轉手術導致的創傷。EST 后行ENBD 可降低膽道壓力，減輕膽囊的水腫，降低膽管炎、膽漏及十二指腸瘺的發生率，為LC 創造更適宜的手術環境。EST術后，膽囊合并膽總管結石轉化為膽囊結石，膽道壓力降低，膽囊水腫減輕，防止出現炎癥、消化道瘺等情況，手術簡化［11］。EST 保留了患者的膽囊，如果LC 與EST 間隔時間較長，膽囊內結石可排入膽總管，嚴重時可出現膽囊及周圍組織水腫，LC 更加困難。總體上EST 聯合擇期LC 符合理論上的序貫治療原則，但需要二次手術，住院時間長、費用高。A組患者需進行兩次麻醉與手術，術后患者容易出現逆行感染，住院時間與住院費用增加。B 組患者先行LC 再行EST，在一次全麻下解決了膽囊結石合并膽總管結石的問題，無需二次手術，患者負擔減輕，住院時間縮短;LC 效果較好時，膽囊結石不會進入膽總管，更不會增加后續EST 操作難度。但困難在于LC 術前對膽囊、膽管結構無法充分了解，增加了中轉開腹的風險，一旦EST 無法順利取石，同樣需中轉開腹，增加了患者的痛苦。本研究中，B 組中轉開腹率高于A 組。

不論采用何種序貫手術方案，均涉及十二指腸鏡下手術取石失敗后中轉開腹的問題。膽總管內結石體積、數量是導致取石失敗的重要原因。研究報道［12］，如果膽總管結石直徑＜1.5 cm，數量＜3 枚，EST 臨床效果較好;反之則應切開膽總管取石。即使采用ENBD 引流的方式，術后短期內并發癥發生率較低，遠期并發癥發生率為11%～37%，存在較大的改進空間，分析原因可能為乳頭破壞，Oddi 括約肌兩側壓力降低，十二指腸內容物易進入膽道，出現膽管感染、十二指腸乳頭出血、急性胰腺炎等并發癥。本研究中，兩組患者院內并發癥發生率與隨訪期內并發癥發生率差異無統計學意義(P ＞0.05)，表明兩組手術治療方案的安全性相差不大。

綜上所述，EST 術后擇期行LC，術前可對膽道結構充分了解，將可能存在的炎癥、梗阻等情況進行處理，利于施行LC。如果手術團隊技術較成熟，內鏡力量較強，可在保證縮短患者住院時間、減輕二次手術痛苦的基礎上組合應用兩種術式。本研究仍需大樣本、多中心、前瞻性對照研究的證實。

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