中低位直腸癌行腸低位雙吻合微創手術的效果研究

李 琰，李 良，魯 俊，江 銘，葛 強，汪 杰，陳宏存(合肥市第二人民醫院，安徽 合肥，230011)

臨床上直腸癌是最常見的消化系統惡性腫瘤，其中以中低位直腸癌最多，占直腸癌的70% ～75%。一般而言，中低位直腸癌主要是指位于距齒狀線10 cm 以內、腹膜返折下的癌腫［1］。目前手術治療仍是治療直腸癌的首選，但不同的外科技術顯著影響著直腸癌患者的預后，尤其局部復發率及漏的發生情況。直腸低位雙吻合有效提高了中低位直腸癌患者的保肛率［2］，因此是主要的手術方式。同時醫學技術的發展，使腹腔鏡技術得到廣泛應用。為此，本研究探討中低位直腸癌患者的腸低位雙吻合腹腔鏡手術效果，為其臨床應用提供可參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機選擇2011 年7 月至2014 年4 月46 例診斷為中低位直腸癌的患者行腹腔鏡腸低位雙吻合術，其中男26 例，女20 例，26 ～70 歲，平均(43.32±5.44)歲;38 例中低位直腸癌的患者行開腹腸低位雙吻合術，其中男20 例，女18 例，25 ～70 歲，平均(44.86±6.11)歲。兩組臨床資料差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。納入標準:無腹部手術史、腫瘤直徑≤10 cm、TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期;排除標準:心肺功能不全、近3 個月有出血性疾病或心腦血管發作、遠處轉移及淋巴結轉移等。

1.2 手術方法術前胃腸減壓，保證生化指標在正常范圍內，患者取頭低腳高位，監測心電圖及生命體征。腹腔鏡組:常規建立CO2氣腹，閉合器將直腸遠端閉合，由水平改成垂直并切割直腸遠端(圖1)，隨后經肛門將圓形吻合器送至直腸遠端，同時切開遠端閉合器上端尖部以便中心桿連接抵釘座(圖2)，完成“端-角”吻合(圖3)，具體參考文獻［3］。開腹組:閉合器將直腸遠端閉合，常規水平切割直腸遠端，隨后經肛門將圓形吻合器送至直腸遠端，同時切開遠端閉合線上端尖部以便中心桿連接抵釘座，完成“端-角”吻合。比較兩組術中、術后手術情況及并發癥等。隨訪1 年，對比兩組患者生存率。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

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續表1

圖1 切割閉合直腸遠端

圖2 中心桿從切開的遠端閉合線上端尖部穿出

圖3 “端-角”吻合

1.3 統計學處理數據處理采用SPSS 17.0 軟件包。以(ˉ±s)表示正態分布且方差齊的計量資料，行t 檢驗;采用n(%)表示計數資料，行χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

腹腔鏡組術中出血量、術后引流量、術后引流時間、腸鳴音出現時間、排氣時間、進食時間及住院時間均明顯優于開腹組，差異有統計學意義(P＜0.05)。手術時間、淋巴結清掃數量兩組相比差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。腹腔鏡組吻合口漏、腸梗阻發生率明顯低于開腹組，差異有統計學意義(P ＜0.05);其他并發癥發生率差異無統計學意義(P ＞0.05);兩組死亡原因及6 個月、1 年生存率差異均無統計學意義(P ＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術指標的比較(ˉ±s)

表2 兩組患者手術指標的比較(ˉ±s)

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續表2

表3 兩組患者術后并發癥、生存情況的比較［n(%)］

3 討 論

臨床上直腸癌多發生于40 歲以上，日常生活中的高脂肪、高蛋白、低纖維飲食是引起結直腸癌的原因［4］。中低位直腸癌主要是指位于距齒狀線10 cm以內、腹膜返折下的癌腫，既往觀點認為距離肛門口5 ～6 cm 內的腫瘤均應切除肛門，行結腸造口手術(人工肛門手術)。但切除肛門后對術后患者的生活質量有嚴重不良影響，因此清除淋巴轉移不必切除肛提肌、肛門括約肌是目前低位直腸癌手術治療的目標。目前中低位直腸癌手術原則為提高手術療效、降低復發率，需要徹底切除病灶，同時在此前提下需盡可能提高保肛率［5］。直腸低位雙吻合由于有效提高了中低位直腸癌患者的保肛率，因此被多數患者認可。但常規開腹直腸低位雙吻合手術治療因吻合口血運障礙及吻合口張力等影響，術后吻合口漏的發生率較高［6］。隨著醫學技術的迅猛發展，腹腔鏡因其創傷小、康復快的優點應用于臨床。

本研究中，腹腔鏡組術中出血量、術后引流量、術后引流時間、腸鳴音出現時間、排氣時間、進食時間及住院時間均明顯少于開腹組。可見腹腔鏡組圍手術期療效明顯優于開腹組。Kang 等［7］研究亦發現，腹腔鏡組術中出血量、排氣時間、進食時間及住院時間均低于開腹手術組患者，差異有統計學意義(P ＜0.05)，支持本研究結果。分析與腹腔鏡治療對患者胃腸道功能影響小、切口小等有關，因此腹腔鏡治療患者可更早進食，對患者術后恢復具有積極作用。

本研究進一步分析術后并發癥發現，腹腔鏡組吻合口漏、腸梗阻發生率明顯低于開腹組。可見腹腔鏡組術后并發癥發生率明顯降低。分析認為由于直腸低位吻合手術的操作空間小，因此開腹手術視野受到限制，加強縫合更為困難，且開腹手術后為避免牽拉引起的吻合口損失而發生吻合口漏，多數術者僅做漏氣試驗［8］。而腹腔鏡組有效增加了手術視野，可進一步完成深部操作。

臨床上腸低位雙吻合術會出現遠側閉合端兩角部殘留，是吻合口漏易發的兩個危險三角區，此處腸管組織在切割閉合后受擠壓造成的損傷相對更大，組織結構相對較薄弱，且此處吻合口張力不均，這些均是此處容易出現術后吻合口漏的重要解剖及組織學基礎。常規雙吻合的遠側直腸閉合端的兩角部及兩個“危險三角”均位于遠端直腸的水平閉合線上，并分列于腸管兩側，因此操作時存在限制。本研究中，腹腔鏡組由于視野較開闊，因此選擇垂直切割直腸遠端，使兩個角部位于直腸遠端閉合線的上下，進而避免了對術中視野的影響，利于術中中心桿與抵釘座連接，行腸-腸“端-角”吻合后能直接去除角部。此外由于可用閉合線縫合下端，因此加強了此部位的薄弱區，降低了吻合口漏的發生風險。此外，術中我們使腸管與上端角部完成腸-腸“端-角”吻合后釘合線僅存一個“T”形交匯處(“危險三角”)，并可方便地在直視下完成漿肌層的加強縫合，顯露亦較為輕松;同時還避免了常規水平切割閉合直腸遠側，進行第二次吻合時形成的左右兩個“危險三角”。這在減少加強縫合“危險三角”時的操作難度與強度、降低吻合口漏發生率方面具有積極意義。同時由于腹腔鏡下切除術本身創傷小，進而對機體的免疫系統刺激小，避免手術創傷引起的腸麻痹時間延長，可保證患者術后具有較好的機體功能與狀態，以利術后康復［9-10］。隨著手術時間的延長，患者麻醉藥量增加、麻醉時間延長，進而影響呼吸、循環、消化等功能，增強術后機體的應激反應，同時亦會增加腸麻痹時間，使得腸梗阻的風險增加［11-12］。

本研究隨訪1 年，腹腔鏡組與開腹組死亡原因及6 個月、1 年生存率差異無統計學意義。可見兩種手術方式預后差異不明顯，但亦可能受到本研究樣本例數較少及隨訪時間較短影響，因此需進一步擴大樣本，并延長隨訪時間觀察。

綜上所述，本研究結果顯示，中低位直腸癌患者行腹腔鏡直腸低位雙吻合治療具有較好的臨床療效，有效降低了吻合口漏及腸梗阻并發癥發生率，值得臨床推廣應用。

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