腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)治療老年結(jié)腸癌的臨床分析

吳建忠，郎建華，黃維賢，錢正海

(南通大學(xué)附屬吳江一院，江蘇 蘇州，215200)

隨著社會老齡化的到來，需要接受外科手術(shù)的老年結(jié)腸癌患者明顯增多。目前腹腔鏡外科在結(jié)腸癌治療中已被廣泛推廣，相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有良好的圍手術(shù)期效果，如術(shù)后疼痛輕、腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等［1-2］。研究表明［3-4］，腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)在老年患者的治療中也顯示了其良好的效果，但與年齡相關(guān)的因素如心肺功能、較長的手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物、CO2氣腹壓力等，都可能影響治療效果，因此腹腔鏡技術(shù)在老年結(jié)腸癌患者中能否取得較開放手術(shù)更佳的療效，值得商榷。我們對比了腹腔鏡與傳統(tǒng)開放根治性右半結(jié)腸切除術(shù)治療老年患者的短期療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料有選擇的收集2010 年1 月至2015 年3 月在我院接受根治性右半結(jié)腸切除大于70 歲的老年患者，共110 例。根據(jù)患者選擇的手術(shù)方式將其分為兩組，即腹腔鏡組與開腹組。入選條件:(1)術(shù)前輔助檢查未提示肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶;(2)大于70 歲;(3)術(shù)前無嚴(yán)重的心肺腦等基礎(chǔ)疾病。兩組患者性別、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、腫瘤位置、臨床腫瘤分期等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表 1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

?

1.2 手術(shù)方法對照組患者行常規(guī)開腹手術(shù)治療。觀察組患者腹腔鏡輔助下行右半結(jié)腸切除術(shù)治療，具體操作如下:患者麻醉成功后，采用五孔法，建立氣腹，使氣腹壓力維持在10 mmHg 左右，手術(shù)徑路選取中間入路，提起回盲部，在回結(jié)腸靜脈匯入腸系膜上靜脈處，用超聲刀切開系膜，解剖出回結(jié)腸動、靜脈，分別上鎖扣夾，離斷。繼續(xù)沿腸系膜上靜脈向上游離Helen 干，上鎖扣夾并切斷其結(jié)腸支。沿腸系膜上靜脈自右向左清掃周圍淋巴、脂肪組織，暴露腸系膜上動脈，清掃結(jié)腸中血管根部淋巴、脂肪組織，在其右支上鎖扣夾并離斷。在腸系膜上靜脈右緣自下向上切開右結(jié)腸系膜后葉，自結(jié)腸系膜后葉與腎前筋膜間的無血管區(qū)向上游離至肝區(qū)，于胃網(wǎng)膜弓外離斷胃結(jié)腸韌帶，清除幽門下方淋巴結(jié)群及脂肪組織，沿結(jié)腸外側(cè)自髂窩至結(jié)腸肝曲切開后腹膜，游離升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲，完成整個(gè)右半結(jié)腸的游離。取正中切口，長約5 cm，置入切口保護(hù)器，將右半結(jié)腸拖出腹腔外，切除足夠的腸管與系膜，行回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，常規(guī)放置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況開腹組手術(shù)順利，腹腔鏡組4 例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開腹組明顯延長(P＜0.0001)，但術(shù)中出血量減少(P ＜0.0001)。在淋巴結(jié)清掃方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.742)。根治標(biāo)本的上下切緣均為陰性，兩組遠(yuǎn)、近切緣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況腹腔鏡組1 例患者于術(shù)后一周下床活動后，突發(fā)肺栓塞死亡;開腹組1例術(shù)后并發(fā)心衰，導(dǎo)致死亡。腹腔鏡組在首次排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間方面顯著優(yōu)于開腹組(P ＜0.0001);但在術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間方面，腹腔鏡組無明顯優(yōu)勢(P ＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

?

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的比較(±s)

?

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)已被寫入NCCN 指南，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有術(shù)中失血量少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥及短期療效與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)，同時(shí)具有術(shù)后疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)［5-6］，這對于術(shù)后存在高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者尤為重要。對于老年患者而言，腹腔鏡的安全性也引起關(guān)注，主要在于手術(shù)時(shí)間長、CO2氣腹壓力、不合理的手術(shù)體位等。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)后老年患者的心肺并發(fā)癥明顯升高［7-8］。高碳酸血癥、靜脈回流減少、氣道峰值升高、肺順應(yīng)性降低等均增加了術(shù)后心、肺并發(fā)癥的發(fā)生［9］。此外，高齡本身也是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及死亡的重要因素［10］。一些國外學(xué)者的研究結(jié)果表明，在老年結(jié)直腸癌治療過程中，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［11-12］。目前住院時(shí)間已成為衡量治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)，本研究中兩組住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.672)。對于老年患者，很多因素制約了其安全及早期出院，臨床上有較多手術(shù)順利的老年患者術(shù)后仍需進(jìn)行更多的康復(fù)治療及支持治療，以保證其安全出院。

本研究中，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15%，開放組為18%，表明腹腔鏡手術(shù)具有一定的潛在優(yōu)勢。盡管在我們小樣本的研究中，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.518)，但這也符合文獻(xiàn)報(bào)道的14%～51%的并發(fā)癥發(fā)生率［13-14］。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)在大范圍淋巴結(jié)清掃、大血管離斷、腸系膜上靜脈、外科干解剖尤其胃結(jié)腸靜脈支、胰十二指腸下前靜脈的解剖與游離等方面存在多個(gè)難點(diǎn)，相對于腹腔鏡左半結(jié)腸切除，腹腔鏡右半結(jié)腸切除具有更高的技術(shù)要求，采取何種手術(shù)方式主要取決于患者合并的基礎(chǔ)疾病、術(shù)者腹腔鏡操作技能及患者對手術(shù)的耐受程度等。

腹腔鏡組中4 例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率6.67%，符合文獻(xiàn)報(bào)道的6.1%～18.7%的中轉(zhuǎn)率［3，15］。患者過于肥胖、腫瘤巨大、術(shù)前病理分期較晚、術(shù)中出血量大、周圍組織粘連致解剖不清是中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因。本研究中腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹的原因主要為既往腹部手術(shù)粘連與術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤局部侵犯。文獻(xiàn)報(bào)道［16］，術(shù)中中轉(zhuǎn)與術(shù)后并發(fā)癥呈正相關(guān)。本研究中，腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生腸梗阻、腹腔出血各一例，均為中轉(zhuǎn)開腹患者。術(shù)中淋巴結(jié)的清掃與患者的生存率明顯相關(guān)［17-18］。位于右半結(jié)腸的腫瘤，約有4%與6%的患者存在胃網(wǎng)膜右血管與結(jié)腸中動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［19］，清掃上述兩處血管根部淋巴結(jié)是腹腔鏡下根治性右半結(jié)腸手術(shù)的難點(diǎn)之一。兩組患者在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上均大于12 枚，符合我國結(jié)腸癌的診療規(guī)范，但兩者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.742)。

本研究表明，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)在老年患者中是可行的，但需要更長的手術(shù)時(shí)間，在減少術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間方面無明顯優(yōu)勢。因此，從社會經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，腹腔鏡外科不一定適于需接受右半結(jié)腸切除的老年患者。

［1］ Hewett PJ，Allardyce RA，Bagshaw PF，et al.Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer:the ALCCaS trial［J］.Ann Surg，2008，248(5):728-738.

［2］ 王鳳明，姚田嶺，王媛媛.腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)遠(yuǎn)期療效比較研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(2):127-129.

［3］ Allardyce RA，Bagshaw PF，F(xiàn)rampton CM，et al.Australasian Laparoscopic Colon Cancer Study shows that elderly patients may benefit from lower postoperative complication rates following laparoscopic versus open resection［J］.Br J Surg，2010，97(1):86-91.

［4］ Tan WS，Chew MH，Lim IA，et al.Evaluation of laparoscopic versus open colorectal surgery in elderly patients more than 70 years old:an evaluation of 727 patients［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27(6):773-780.

［5］ Huang C，Huang R，Jiang T，et al.Laparoscopic and open resection for colorectal cancer:an evaluation of cellular immunity［J］.BMC Gastroenterol，2010，10(5):127.

［6］ Veenhof AA，Vlug MS，van der Pas MH，et al.Surgical stress response and postoperative immune function after laparoscopy or open surgery with fast track or standard perioperative care:a randomized trial［J］.Ann Surg，2012，255(2):216-221.

［7］ Story DA.Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2008，21(3):375-379.

［8］ Chautard J，Alves A，Zalinski S，et al.Laparoscopic colorectal surgery in elderly patients:a matched case-control study in 178 patients［J］.J Am Coll Surg，2008，206(1):255-260.

［9］ Gerges FJ，Kanazi GE，Jabbour-Khoury SI.Anesthesia for laparoscopy:a review［J］.J Clin Anesth，2006，18(1):67-78.

［10］ Turrentine FE，Wang H，Simpson VB，et al.Surgical risk factors，morbidity，and mortality in elderly patients［J］.J Am Coll Surg，2006，203(6):865-877.

［11］ Chautard J，Alves A，Zalinski S，et al.Laparoscopic colorectal surgery in elderly patients:a matched case-control study in 178 patients［J］.J Am Coll Surg，2008，206(1):255-260.

［12］ Faiz O，Haji A，Bottle A，et al.Elective colonic surgery for cancer in the elderly:an investigation into postoperative mortality in English NHS hospitals between 1996 and 2007［J］.Colorectal Dis，2011，13(2):779-785.

［13］ Lian L，Kalady M，Geisler D，et al.Laparoscopic colectomy is safe and leads to a significantly shorter hospital stay for octogenarians［J］.Surg Endosc，2010，24(8):2039-2043.

［14］ Tei M，Ikeda M，Haraguchi N，et al.Postoperative complications in elderly patients with colorectal cancer:comparison of open and laparoscopic surgical procedures［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19(3):488-492.

［15］ Rotholtz NA，Laporte M，Zanoni G，et al.Predictive factors for conversion in laparoscopic colorectal surgery［J］.Tech Coloproctol，2008，12(1):27-31.

［16］ Tong DK，Law WL.Laparoscopic versus open right hemicolectomy for carcinoma of the colon［J］.JSLS，2007，11(3):76-80.

［17］ Chang GJ，Rodriguez-Bigas MA，Skibber JM，et al.Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer:systematic review［J］.J Natl Cancer Inst，2007，99(6):433-441.

［18］ Vather R，Sammour T，Kahokehr A，et al.Lymph node evaluation and long-term survival in Stage II and Stage III colon cancer:a national study［J］.Ann Surg Oncol，2009，16(3):585-593.

［19］ Toyota S，Ohta H，Anazawa S.Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer［J］.Dis Colon Rectum，1995，38(7):705-711.