腹腔鏡右半結腸癌全結腸系膜切除術的安全性與可行性分析

洪 進

(紹興文理學院附屬醫院，浙江 紹興，312000)

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者生命，發生復發轉移者5 年生存率低于5%［1］。全結腸系膜切除術(complete mesocolic excision，CME)是借鑒全直腸系膜切除的理念發展而來，由Hohenberger 等［2］于2009 年首次提出，被稱為結腸癌切除的標準化手術方式。隨著腹腔鏡技術的發展，其在結直腸癌手術中得到越來越廣泛的應用。大量隨機對照研究結果顯示，與開腹手術相比，腹腔鏡輔助結腸癌手術具有術中出血少、創傷小、術后康復快等優勢［3-5］。CME 自提出后，得到了國內外專家的廣泛關注，但關于腹腔鏡CME 的臨床研究仍較少。2010 年2 月至2012 年2 月我院采用腹腔鏡CME 治療右半結腸癌患者45 例，并以同期采用開腹CME 治療的患者為對照，探討腹腔鏡輔助手術的安全性與可行性，為腹腔鏡CME 的進一步推廣與應用提供臨床支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010 年2 月至2012 年2 月在我院胃腸外科接受CME 治療的90 例右半結腸癌患者納入本項研究，納入的病例均符合以下標準:(1)術前經電子結腸鏡活檢、病理檢查證實為回盲部、升結腸或橫結腸腫瘤;(2)術前未行放化療，無遠處轉移，首次對原發病灶進行手術治療;(3)TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期。將90 例患者按隨機對照原則分為腹腔鏡組與開腹組，每組45 例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位及腫瘤TNM 分期等一般資料差異無統計學意義(P ＜0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

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1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡CME (1)麻醉與體位選擇:均采用全麻，患者取左側臥位，向左傾斜10 ～30 度。臍下10 mm 穿孔為觀察孔，常規探查腹腔。分別于左乳頭線肋緣下4 cm、12 cm左右做10 mm、5 mm 切口為主操作孔、輔助操作孔，右乳頭線肋緣下4 cm、12 cm 左右做5 mm 切口為輔助操作孔。(2)血管高位結扎:將小腸撥向左側腹腔，切開腸系膜上靜脈主干表面系膜及血管鞘，自下而上解剖，于根部離斷回結腸血管、胃結腸靜脈干及結腸中動脈右支血管。(3)完整結腸系膜游離:于右側Toldt 筋膜與腎前筋膜間的融合筋膜間隙內，由內向外行銳性分離，右側到達Toldt 線，剝離胰十二指腸前筋膜，尾側分離達回腸系膜根部下緣，分離一段回腸系膜。(4)回結腸吻合:右側經腹直肌切口，進行體外標本的切除與回結腸吻合。

1.2.2 開腹CME 手術步驟與腹腔鏡手術相似，行腹部正中切口。

1.3 觀察指標(1)術中觀察指標:手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量;(2)術后恢復指標:下床活動時間、術后住院時間、術后并發癥情況;(3)術后隨訪情況:術后1 年與3 年生存率、局部復發率、遠處轉移率。

1.4 統計學處理采用SPSS 16.0 統計學軟件進行本組數據分析，計量資料與計數資料分別以(ˉ±s)、百分率表示，組間比較分別使用t 檢驗、χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術中指標的比較腹腔鏡組手術均順利進行，無一例中轉開腹。兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃總數差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組術后恢復指標的比較腹腔鏡組術后下床活動時間、排氣時間、住院時間明顯短于開腹組，差異有統計學意義(P ＜0.05);兩組術后并發癥發生率分別為6.7%(3/45)與13.3%(6/45)，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 兩組術后隨訪情況的比較兩組患者術后1年與3 年生存率、局部復發率、遠處轉移率差異均無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術相關指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術相關指標的比較(±s)

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表3 兩組患者術后隨訪情況的比較［n(%)］

3 討 論

CME 是近年出現的治療結腸癌的新術式，是基于胚胎學、臨床解剖學提出的新理念。CME 并不是指切除全部的結腸系膜，而是強調沿Toldt 間隙銳性分離臟層筋膜與壁層筋膜，保證切除范圍內的結腸系膜的完整性與高位結扎供養血管，達到清掃淋巴結、淋巴管數量最多的目的［6］。與傳統根治手術相比，CME 具有淋巴結清掃數量多、術后并發癥少、局部復發率低、術后康復快、生存率高等優點，被認為是結腸癌治療的標準術式［7］。賈國梁［8］對78 例行完整結腸系膜切除術(觀察組)、57 例行傳統根治術(對照組)的患者進行回顧性分析發現，觀察組總淋巴結清掃數量、Ⅲ期淋巴結清掃數量明顯多于對照組，術中出血量顯著少于對照組，兩組手術時間、術后排氣時間、排便時間、住院時間、術后1 年與2 年的總體復發率、總體死亡率無顯著性差異。張傳海等［9］通過觀察40 例行腹腔鏡輔助下右半結腸全系膜切除術患者的臨床資料發現，手術質量水平的優良率達97.5%(優32 例，良7 例，差1 例)，可見腹腔鏡右半結腸全系膜切除術可達到較好的手術質量。

我院通過對90 例行CME 治療的右半結腸癌患者的臨床觀察發現，腹腔鏡CME 的手術時間、術中出血量及術中淋巴結清掃總數與開腹手術相當，差異無統計學意義(P ＞0.05);而腹腔鏡組術后恢復的相關指標明顯優于開腹組，即術后下床活動時間、排氣時間、住院時間、術后并發癥發生率明顯優于開腹組，差異有統計學意義(P ＜0.05);表明腹腔鏡輔助手術具有創傷小、術后康復快等優點，利于提高患者術后生活質量。孫艷武等［10］研究發現，腹腔鏡組與開腹全系膜切除手術的患者，局部復發率、遠處轉移率、5 年總生存率及無瘤生存率均無統計學差異。Storli 等［11］的研究顯示，腹腔鏡與開腹組全系膜切除手術的5 年總生存率及無瘤生存率差異無統計學意義。本研究結果與以上研究結果基本一致，腹腔鏡與開腹組術后1 年、3 年生存率及局部復發率、遠處轉移率差異無統計學意義。

通過近年的臨床經驗，筆者認為應用CME 應注意以下幾點:(1)CME 主要適于Ⅰ～Ⅲ期，且癌腫未侵出筋膜臟層的結腸癌患者，對于Ⅲ期患者，手術要求遵循整塊切除的原則，行聯合臟器切除至周圍正常組織，達到R0 切除。(2)腹腔鏡輔助CME 的操作難點在于血管的高位結扎與淋巴結清掃，結扎應從根部進行，從而保證對第3 站淋巴結的徹底清掃，以獲得最多的淋巴結檢出數量。(3)手術應沿胚胎學層面行全結腸系膜完整切除，保證獲得由完整結腸系膜包被的腫瘤標本，防止因結腸系膜內血管及淋巴引流暴露而增加腫瘤轉移的危險性。

綜上所述，CME 作為結腸手術技術上的一次創新，其臨床效果優于傳統開腹手術，在掌握手術適應證、手術原則及適當手術技巧的前提下，腹腔鏡輔助完整右半結腸系膜切除術是安全、有效、可行的，對促進患者術后恢復、提高近期生存率均有積極意義，有望成為結腸癌治療的標準化手術。本研究初步證實了其安全性、可行性，但由于研究時間的限制，隨訪時間較短，病例數少，此手術方法能否改善患者遠期療效、提高遠期生存率仍有待于對照研究的證實。

［1］ 洪秀宇，張立清，錢春清，等.手術結合術前化療治療結腸癌療效分析［J］.浙江創傷外科，2012，17(2):154-156.

［2］ Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome［J］.Colorectal Dis，2009，11(4):354-365.

［3］ 邢加迪，楊宏，陳蕾，等.全結腸系膜切除應用于腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術的安全性及療效分析［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17(3):268-271.

［4］ 葉穎江，高志冬，王杉，等.完整結腸系膜切除在結腸癌手術治療中的應用［J］.中國實用外科雜志，2011，31(6):494-496.

［5］ Guillou PJ，Quirke P，Thorpe H，et al.Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer(MRC CLASICC trial):multicentre，randomized controlled trial［J］.Lancet，2005，365(11):1718-1726.

［6］ 王俊峰，韓婷，武健.腹腔鏡右半結腸癌完整結腸系膜切除術的臨床應用［J］.江蘇醫藥，2014，13(5):8.

［7］ 李國新，趙麗瑛.結腸癌切除標準化手術—全結腸系膜切除術［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(1):14-16.

［8］ 賈國梁.完整結腸系膜切除術(CME)在結腸癌手術中的原則和意義［D］.長春:吉林大學，2013.

［9］ 張傳海，許戈良，梁偉，等.腹腔鏡輔助完整結腸系膜切除術根治右半結腸癌的有效性評價［J］.中國臨床保健雜志，2014，17(2):132-133.

［10］ 孫艷武，池畔，林惠銘，等.腹腔鏡與開腹完整結腸系膜切除術的療效比較［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(1):24-27.

［11］ Storli KE，Sondenaa K，Furbes B，et al.Outcome after introduction of complete mesocolic excision for colon cancer is similar for open and laparoscopic surgical treatments［J］.Dig Surg，2013，30(4-6):317-327.