不同氣腹方式腹腔鏡下治療精索靜脈曲張的療效比較研究*

徐白生，梁 艷，王惠敏，蔣晏英，冷芬貴，王六荷，孫琪夢

(1.九江市修水縣第一人民醫院，江西 九江，332400;2.江西中醫院大學科教學院)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)好發于青壯年，是男性不育癥的常見原因之一，發病率為8%～20%。發病以左側為主，占70%以上。在眾多治療方法中手術依然是目前最主要的治療方法。常見的手術方式有:開放手術、腹腔鏡精索靜脈高位結扎術、顯微鏡手術，顯微鏡手術因技術要求高、設備昂貴等原因無法大范圍普及，因此腹腔鏡手術仍是其主要的治療方法。傳統腹腔鏡手術具有操作簡便、并發癥少、痛苦小、術后康復較快等優點，如行雙側結扎術，效果更明顯，被大多數臨床醫生所采用。其缺點主要是在人造氣腹時有腹腔內臟器損傷、高碳酸血癥與酸中毒、氣體栓塞、心律紊亂、術后胃腸功能恢復較慢及術后腸粘連等并發癥。我院近期采用經腹直肌后鞘與腹壁之間的腹膜前間隙建立氣腹行腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，共治療40 例VC 患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料對比分析2013 年9 月至2015 年2 月我院手術治療的80 例VC 患者的臨床資料，均為男性;平均(20.2±5.3)歲;雙側57 例，單側23 例。納入標準:男性VC患者伴精液質量下降或不育;重度VC 伴有明顯癥狀者;青少年VC。排除標準:復發病例;輕度VC 患者;有腹腔手術史。隨機將80 例患者分為研究組與對照組，每組40 例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭低腳高15 ～30 度。實驗組氣腹建立:于臍下偏左1 ～2 cm做長約1 cm 弧形切口，逐層切開并分離至腹直肌前鞘，切開前鞘，鈍性分離至后鞘，甲狀腺拉鉤將腹直肌拉向左側后直接穿刺10 mm Trocar，觀察無明顯出血后接氣腹機緩慢注氣，壓力維持在8 ～10 mmHg，用腹腔鏡鏡頭直視下沿此間隙向恥骨結節方向及患側腹股溝區緩緩地做扇形鈍性分離，以擴大間隙，越過半環線后進入腹膜前間隙(Bogros 間隙)，擴大分離間隙，至恥骨聯合。在腹腔鏡直視下分別于麥氏點、反麥氏點穿刺5 mm Trocar，用分離鉗、電凝鉤配合完成全部間隙的分離，建立手術空間。分離時應在深層腹橫筋膜深面進行，注意辨認腹壁下動脈。分離間隙在此動脈深面，擴大分離先找到恥骨結節、Cooper 韌帶，向恥骨聯合的方向至髂棘水平，顯露輸精管(圖1)、精索，并完成精索靜脈高位結扎術(圖2)。對照組氣腹建立方式:分別于臍緣、麥氏點及反麥氏點穿刺10 mm、5 mm、5 mm Trocar，找到內環口，打開側腹膜，顯露精索并完成精索靜脈高位結扎術。

圖1 顯露輸精管

1.3 統計學處理采用SPSS 16.0 統計軟件對所得數據進行分析。數據處理:定性資料采用χ2檢驗;定量資料采用t檢驗，不符合χ2檢驗條件的用Fisher 確切概率法。雙側P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

研究組40 例患者均在腹膜外腹腔鏡下完成手術，無一例中轉開腹。兩組手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P ＞0.05);住院時間、術后腸道功能恢復時間、住院費用研究組少于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。對照組發生酸中毒與心率紊亂各1 例，兩組患者均無其他并發癥發生。

表1 兩組患者手術結果的比較（±s)

表1 兩組患者手術結果的比較（±s)

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3 討 論

VC 是指精索的蔓狀靜脈叢因各種原因引起回流不暢或靜脈瓣膜功能不全導致靜脈回流，使局部靜脈擴張、迂曲，陰囊內形成血管性團塊。VC 發病率占男性人群的10%～15%［1］，多見于青壯年，是導致男性不育的常見原因，原發性男性不育患者20%～40%［2］伴有VC，而在繼發性不育患者可高達70%～81%［3-5］。長期VC 可導致睪丸萎縮，是成年人不育最常見的原因［6］。主要臨床表現為陰囊墜脹不適、疼痛、男性不育癥。國外有研究表明［7-8］，如果不及時治療VC 會導致患者精液質量進行性下降，進一步導致生育力受損，給患者身心健康帶來危害，嚴重影響患者的生活質量。因此早期發現并早期診斷VC 非常重要。

圖2 結扎精索靜脈

目前治療VC 的主流術式［9-21］主要有開放手術、腹腔鏡精索靜脈高位結扎術、顯微鏡手術，但顯微鏡手術因技術要求高及設備昂貴等原因無法大范圍普及，因此腹腔鏡手術仍是VC 的主要治療方法。傳統腹腔鏡手術主要是經腹腔操作，具有操作簡便、并發癥少、痛苦小、術后康復較快等優點，如行雙側結扎術，則其效果更明顯。因此，此種方法被大多數臨床醫生所采用。其缺點主要是在人造氣腹時有腹腔內臟器損傷、高碳酸血癥、酸中毒、氣體栓塞、心律紊亂、術后胃腸功能恢復較慢及術后腸粘連等并發癥。本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P ＞0.05);但研究組住院時間、術后腸道功能恢復時間、住院費用少于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，與相關文獻報道一致。

如今對微創的追求越來越高，我院治療VC 的方式也在發生改變，本研究創新性應用腹膜外氣腹方式進行腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，研究組40 例患者均成功完成了腹膜外氣腹手術，其重要環節是成功建立腹膜外間隙［22］，理想的間隙應建立在腹膜與腹橫筋膜間，在此間隙分離出血極少。腹膜外間隙的建立有以下方法:球囊分離法［23］、恥骨上穿刺法、手指分離法［24］、鏡推法等。國外多采用帶氣囊一次性Trocar，經臍部入路，借助氣囊Trocar 直視下分離出腹膜外間隙，國內出于經濟考慮極少使用。半月線以下腹直肌無腹直肌后鞘覆蓋，因此可經腹直肌后鞘進入腹膜前間隙，由于腹直肌后鞘容易辨認，質韌，不易分破入腹腔，經此入路進入簡單易操作。有學者［22］認為，采用臍旁切口置入第一枚Trocar，循腹直肌后鞘進入腹膜外間隙，鏡推法分離腹膜外間隙，可迅速分離出足夠的腹膜前間隙，無明顯出血及其他副損傷。本組40 例患者均采用手指分離法建立腹膜外間隙。

腹膜前間隙間建立氣腹行腹腔鏡VC 高位結扎術安全、有效，只要操作得當幾乎無任何不良反應發生。此外，與同期傳統經腹腔建立氣腹方式相比，亦表現出腹前間隙的優越性，可縮短術后胃腸道功能恢復時間、住院時間，從而減少住院費用。因此，我們認為腹膜前間隙間建立氣腹方式行VC 高位結扎術安全、有效，值得臨床推廣應用。

［1］ 吳階平.泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2005:1951-1952.

［2］ Akbay E，Cayan S，Doruk E，et al.The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents［J］.BJU Int，2000，86(4):490-493.

［3］ Gorelick I，Goldstein M.Loss of fertility in men with varicocele［J］.Fertil Steril，1993，59(3):613-616.

［4］ Goldstein M.New insights into the etiology and treatment of male infertility［J］.J Urol，1997，158(5):1808-1809.

［5］ 黃宇烽.精索靜脈曲張與男性不育［J］.中華男科學雜志，2010，69(3):195-200.

［6］ Okuyama A，Nakamura M，Namiki M，et al.Surgical repair of varicocele at puberty:preventive treatment for fertility improvement［J］.J Urol，1988，139(3):562-564.

［7］ Chehval MJ，Purcell MH.Deterioration of semen parameters over time in men with untreated varicocele:evidence of progressive testicular damage［J］.Fertil Steril，1992，57(1):174-177.

［8］ Gorelick I，Goldstein M.Loss of fertility in men with varicocele［J］.Fertil Steril，1993，59(3):613-616.

［9］ Palomo A.Radical cure of varicocele by a new technique;preliminary report［J］.J Urol，1949，61(3):604-607.

［10］ Ivanissevich O.Left varicocele due to reflux;experience with 4，470 operative cases in forty-two years［J］.J Int Coll Surg，1960，34:742-755.

［11］ Nagler HM，Luntz RK，Martinis FG.Varicocele［M］//Lipshultz LI，Howards SS.Infertility in the Male.3rd ed.St.Louis，Missouri:Mosby-Year Book，1997:336-359.

［12］ Cayan S，Erdemir F，Ozbey I，et al.Can varicocelectomy significantly change the way couples use assisted reproductive technologies?［J］.J Urol，2002，167(5):1749-1752.

［13］ Cayan S，Kadioglu A，Orhanet I，et al.The effect of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone，testosterone and free testosterone levels in infertile men with varicocele［J］.BJU Int，1999，84(9):1046-1049.

［14］ Cayan S，Kadioglu TC，Tefekliet A，et al.Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele［J］.Urology，2000，55(5):750-754.

［15］ Cayan S，Lee D，Blacket LD，et al.Response to varicocelectomy in oligospermic men with and without defined genetic infertility［J］.Urology，2001，57(3):530-535.

［16］ 張家偉，王家琛.腹腔鏡改良Palomo 術治療精索靜脈曲張20 例［J］.中國男科學雜志，2004，123(3):48.

［17］ 姚友生，王頌，黃海，等.不同手術方式治療精索靜脈曲張的療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2008，97(3):778-781.

［18］ Pasqualotto FF，Lucon AM，de Goeset PM，et al.Semen profile，testicular volume，and hormonal levels in infertile patients with varicoceles compared with fertile men with and without varicoceles［J］.Fertil Steril，2005，83(1):74-77.

［19］ 李和坤，鐘復元，楊蘇錦，等.腹腔鏡術后鈦夾可吸收夾留置體內影響的比較［J］.中華普通外科雜志，2005，15(9):545-546.

［20］ 簡百錄，鄧小楓，白翎，等.腹腔鏡治療精索靜脈曲張235 例［J］.中國微創外科雜志，2005，5(3):230-231.

［21］ 常江平，王風，張忠林.經外環精索靜脈結扎術與腹腔鏡高位結扎治療精索靜脈曲張的評價［J］.現代泌尿外科雜志，2005，28(6):39-41.

［22］ 鄭春寧，孫少川，姜永勝，等.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術的臨床體會(附85 例報告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，153(4):305-307.

［23］ McKernan JB，Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach［J］.Surg Endosc，1993，7(1):26-28.

［24］ Bringman S，Ek A，Haglindet E，et al.Is a dissection balloon beneficial in bilateral，totally extraperitoneal，endoscopic hernioplasty?A randomized，prospective，multicenter study［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11(5):322-326.