腹腔鏡手術(shù)治療肝良性腫瘤18 例體會

王 亮，折占飛，張俊斌，齊 鑫

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯，017100)

1991 年Reich 等［1］首次報道了肝良性病變的腹腔鏡局部切除術(shù)。1996 年Azagra 等［2］發(fā)表了腹腔鏡解剖性肝左外葉切除術(shù)，自此，腹腔鏡肝臟切除術(shù)的報道逐漸增多，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟、器械的改進，腹腔鏡技術(shù)治療肝良性腫瘤獲得迅猛發(fā)展。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)在創(chuàng)傷程度、恢復(fù)時間等方面具有明顯優(yōu)勢。本文旨在通過對比我院所行的完全腹腔鏡及開放肝良性腫瘤切除術(shù)，總結(jié)腹腔鏡肝良性腫瘤切除術(shù)的手術(shù)體會，探討此術(shù)式在基層醫(yī)院開展的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013 年9 月至2015 年5 月于我院行腹腔鏡與開放肝良性腫瘤切除手術(shù)的病例各18 例，均由病理確診為肝臟實性良性腫瘤。經(jīng)我院倫理委員會審批，患者或家屬簽署知情同意書。腹腔鏡組男10 例，女8 例;31 ～58歲，平均(38.65±3.78)歲。開放組男12 例，女6 例;34 ～71歲，平均(42.34±5.65)歲。腹腔鏡組入選標準:不合并其他肝臟及膽道疾病的肝良性腫瘤患者，腫瘤位于肝臟第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段，腫瘤為單一病灶，腫瘤大小及位置不影響第一、第二肝門的解剖，肝功能Child 分級均為A 級。排除標準:既往有腹部手術(shù)史;多發(fā)病灶;肝功能失代償;重要臟器功能障礙者無法耐受麻醉。開放組:適合腹腔鏡手術(shù)標準，自愿選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法腹腔鏡、開腹肝臟切除術(shù)均常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管，采用靜脈復(fù)合麻醉，開放手術(shù)遵循常規(guī)手術(shù)方法應(yīng)用多功能手術(shù)解剖器施術(shù)。腔鏡手術(shù)步驟如下:患者取頭高腳低位(術(shù)中可根據(jù)病灶位置調(diào)整體位)。行腹腔鏡肝臟切除術(shù)時，于臍上緣0.5 cm 處穿刺10 mm Trocar，常規(guī)建立氣腹，壓力為12 ～13 mmHg，臍孔套管內(nèi)置腹腔鏡觀察腹腔，分別于劍突下、右鎖骨中線、腋前線肋緣下2 ～3 cm 處穿刺Trocar，穿刺點按常規(guī)開腹手術(shù)切口排列，以便于中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。切除肝臟實性結(jié)構(gòu)時采用超聲刀與LigaSure，分為不規(guī)則肝切除與規(guī)則性肝切除。手術(shù)第一步是肝周韌帶的游離，游離程度為完全顯露所切除肝段、瘤體。較傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)肝游離程度范圍、程度減小。因為腹腔鏡切肝為從前向后，從淺入深逐步推進，肝臟整體原位不動，直視下斷肝，仔細處理肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)。常規(guī)第一肝門Pringle 法預(yù)置肝門阻斷帶(圖1)，視術(shù)中情況必要時行肝血流阻斷，兩段以上的肝切除、肝功較差時行選擇性肝葉血流阻斷。應(yīng)用電鉤及超聲刀、LigaSure 分離囊腫壁、肝組織(圖2、圖3)，較大血管(直徑＞3 mm)預(yù)先Hem-o-lok 夾閉。最后沖洗肝臟創(chuàng)面，充分徹底止血，常規(guī)于膈下放置腹腔引流管，用自制標本袋取出標本。

圖1 預(yù)留肝門阻斷帶(箭頭所示)

圖2 超聲刀切開肝表面

圖3 LigaSure 斷肝，瘤體牽引電鉤止血

1.3 觀察指標分別記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及膽漏、出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪24 個月，隨訪患者術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 15.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，本實驗計數(shù)資料用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s)表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。兩組患者病理結(jié)果包括:肝臟血管瘤(腹腔鏡組13 例，開腹組14 例)、肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生(2/2)、炎性肉芽腫(3/1)、肝臟腺瘤(0/1)。經(jīng)術(shù)后觀察及院外隨訪，兩組患者術(shù)后恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)膽漏、出血、感染等并發(fā)癥。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后第1 天引流量差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前情況的比較（±s)

表1 兩組患者術(shù)前情況的比較（±s)

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表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

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3 討 論

自1991 年國內(nèi)開展第1 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，在外科的每一個領(lǐng)域，微創(chuàng)外科手術(shù)無論是技術(shù)抑或理論都取得了迅速、廣泛的發(fā)展。腹腔鏡肝切除術(shù)已不再是夢想，已成為現(xiàn)實，國外Nguyen等［3］已報道2 804 例腹腔鏡肝切除術(shù)，深入分析國際上用英語發(fā)表的腹腔鏡肝切除文獻，共2 804 例報道，以楔形切除及肝段切除最多，占45%;圍手術(shù)期病死率為0.3%，肝細胞癌切除術(shù)后的5 年存活率及5 年無癌存活率分別為50%～75%及31%～38%。至2008 年國內(nèi)已施行單純腹腔鏡肝切除術(shù)735 例，其中50%為惡性病變。因此，可以認為微創(chuàng)肝臟外科已走向成熟，但也不可否認單獨腹腔鏡手術(shù)仍然有不少困難、限制。

由于肝臟解剖及功能的復(fù)雜性，腹腔鏡肝切除術(shù)是風(fēng)險較高、難度較大的手術(shù)，專家一致認為應(yīng)由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)、熟練掌握肝切除術(shù)、腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師實施［4］。同時，腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證相對要求嚴格，主要受到肝臟病變部位、范圍、肝功能的限制。尤其肝臟病變的部位對腹腔鏡手術(shù)而言要求較高。因此，要嚴格把握手術(shù)指征，病變位于Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段，病變大小不影響第一、第二肝門的解剖為準，瘤體直徑＜15 cm，病變太大會影響暴露，操作空間小，且創(chuàng)面大，止血困難，滲血較多，患者肝功能要求在B 級以上，其他臟器無嚴重器質(zhì)性病變，能夠耐受腹腔鏡手術(shù)［5］，我們體會，由于基層醫(yī)院缺少腔鏡超聲的術(shù)中指示，我們通常通過術(shù)前影像學(xué)檢查，選擇腔鏡下可以看見的腫瘤，腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證并不是絕對的，術(shù)者可以根據(jù)自己的經(jīng)驗、技術(shù)特點，通過改變體位、加用器械輔助等方法擴大手術(shù)適應(yīng)證。

我們總結(jié)了以下手術(shù)要點:首先，腹腔鏡操作孔的位置一般根據(jù)切除的肝臟病變部位而定，以便于術(shù)中操作，器械可互不影響。我們的腹腔鏡肝葉切除術(shù)一般應(yīng)用四孔法，病變在右肝者主操作孔位于劍突下，病變在左肝者主操作孔位于左鎖骨中線肋緣下，副操作孔、主操作孔及腹腔鏡孔應(yīng)保持一定的距離，以免影響主刀的操作。兩個副操作孔也不宜太近，一般取5 cm，以免操作時互相干擾。取標本時，切口可選擇繞臍切口。其次，術(shù)區(qū)的暴露除采用適合的體位外，術(shù)中可使用金手指、扇形拉鉤等器械協(xié)助手術(shù)視野的暴露。術(shù)中腔鏡下操作應(yīng)輕柔，避免抓、捅等粗暴動作，或者因止血打亂手術(shù)的節(jié)奏。此外，對創(chuàng)面的處理主要是止血、防止膽漏。了解并選擇合適的腹腔鏡下止血設(shè)備，超聲刀可處理直徑3 mm 以下血管，LigaSure 可處理直徑7 mm 的血管;生物夾、Hem-o-lok 可夾閉較粗的血管，Endo-GIA 可直接切割閉合肝蒂，不受血管管徑的限制。確認斷面無出血及膽漏后，可用生物蛋白膠涂抹，但使用生物蛋白膠的患者有3 例，術(shù)后1 個月復(fù)查肝臟超聲可見創(chuàng)面處的包裹性積液。本實驗中2 組手術(shù)病例均未出現(xiàn)出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，可見腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)效果較好。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡肝良性腫瘤切除術(shù)手術(shù)時間短，出血量較少，患者術(shù)后康復(fù)快。只要合理選擇符合手術(shù)適應(yīng)證的病例，把握手術(shù)要點，在基層醫(yī)院開展腹腔鏡肝良性腫瘤切除術(shù)是可行的。

［1］ Reich H，McGlynn F，DeCaprio J，et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions［J］.Obstet Gynecol，1991，78(5 Pt 2):956-958.

［2］ Azagra JS，Goergen M，Gilbart E，et al.Laparoscopic anatomical(hepatic)left lateral segmentectomy-technical aspects［J］.Surg Endosc，1996，10(7):758-761.

［3］ Nguyen KT，Gamblin TC，Geller DA.World review of laparoscopic liver resection-2，804 patients［J］.Ann Surg，2009，250(5):831-841.

［4］ Buell JF，Cherqui D，Geller DA，et al.The international position on laparoscopic liver surgery:The Louisville Statement，2008［J］.Ann Surg，2009，250(5):825-830.

［5］ 劉榮.腹腔鏡肝臟外科手術(shù)操作要領(lǐng)與技巧［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:33.