雜交修補(bǔ)技術(shù)與腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)治療腹壁切口疝的療效比較

葉家欣，蔡 遜，馬丹丹，金煒東，張建新(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢，430070)

腹壁切口疝是指由于腹壁切口的筋膜或肌層未 能完全愈合，在腹內(nèi)壓作用下腹內(nèi)組織或臟器經(jīng)腹壁切口突出于體表所形成的腹壁包塊，為手術(shù)所造成的醫(yī)源性疝。腹壁切口疝是腹部手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)10%～20%［1-2］。不能自行愈合，根本治療方法是外科手術(shù)［3］。自1993 年LeBlanc 等［4］將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腹壁切口疝的治療以來(lái)，腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)成為新趨勢(shì)。2010 年1 月至2014 年1 月廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科共完成20 例腹腔鏡IPOM。但由于此技術(shù)對(duì)于復(fù)發(fā)疝、粘連致密、疝環(huán)缺損較大的切口疝及切口疝嵌頓等有一定難度，甚至手術(shù)失敗［5］。因此我們將開(kāi)放與腔鏡技術(shù)進(jìn)行雜交融合，即采用雜交修補(bǔ)技術(shù)治療16 例腹壁切口疝患者，提高了手術(shù)安全性，取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者36 例，男19 例，女17 例;32 ～75歲，平均(56.06±10.18)歲。胃癌術(shù)后8 例，結(jié)腸癌術(shù)后9例，直腸癌術(shù)后10 例，肝癌術(shù)后9 例。疝環(huán)大小7 ～18 cm，平均(12.28±3.81)cm。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組，其中20 例采用善釋復(fù)合補(bǔ)片(型號(hào):PRLM3)行腹腔鏡IPOM(IPOM 組)，16 例患者行雜交修補(bǔ)技術(shù)(hybrid technique，HT 組)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

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1.2 手術(shù)方法均采用氣管插管，全身麻醉，患者取仰臥位。

1.2.1 HT 組 沿原切口長(zhǎng)軸做梭形切口切開(kāi)皮膚及皮下組織，直達(dá)疝囊，切除多余的疝囊組織。松解粘連(圖1)。仔細(xì)檢查腸管有無(wú)破損、穿孔，如腸管出現(xiàn)破損，可進(jìn)行修補(bǔ)，并還納疝內(nèi)容物。選擇防粘連補(bǔ)片，體外修剪成合適大小，補(bǔ)片四周縫6 ～8 根懸吊固定縫線，保留線尾，將補(bǔ)片經(jīng)腹壁切口置入腹腔，防粘連面朝向腸管。補(bǔ)片四周的位置在腹壁進(jìn)行標(biāo)記(圖2)，用疝針穿過(guò)腹壁將補(bǔ)片上預(yù)留的懸吊線線尾拉出體外并在皮下結(jié)扎，展平補(bǔ)片(圖3)。逐層縫合關(guān)閉切口，必要時(shí)切口下方放置負(fù)壓引流管，完成開(kāi)放手術(shù)部分。遠(yuǎn)離切口穿刺1 枚10 mm Trocar，建立氣腹，另穿刺2枚5 mm Trocar，腹腔鏡下展平補(bǔ)片，再使用疝釘槍多點(diǎn)釘合固定補(bǔ)片于腹壁(圖4)，解除氣腹，縫合穿刺孔。

1.2.2 IPOM 組 第一枚10 mm Trocar 采用直視下穿刺，置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)情況，另穿刺2 枚5 mm Trocar。用超聲刀游離粘連并還納疝內(nèi)容物，盡量避免損傷腸管(圖5)。預(yù)先在補(bǔ)片四周均勻地縫懸吊固定縫線，再將補(bǔ)片送入腹腔，展開(kāi)補(bǔ)片將防粘連面朝向腹腔(圖6)。用疝針將預(yù)置的懸吊固定縫線拉至皮膚外，并拉緊所有預(yù)置縫線，使補(bǔ)片與腹壁貼緊并充分展開(kāi)，用疝釘槍沿補(bǔ)片、疝環(huán)四周釘合固定補(bǔ)片。解除氣腹，縫合穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

圖1 分離粘連

圖2 腹壁標(biāo)記

圖3 展平補(bǔ)片

圖4 固定補(bǔ)片

圖5 分離粘連

圖6 放置補(bǔ)片

1.3 觀察指標(biāo)記錄各組手術(shù)時(shí)間、出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)［6］、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、血腫、腸漏、腸穿孔及術(shù)后慢性疼痛等。隨訪1 ～4 年，觀察術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，各組間差異比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，必要時(shí)行Fisher 確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié) 果

36 例手術(shù)均獲成功，且術(shù)后患者恢復(fù)順利。兩組患者出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后患者VAS 評(píng)分及需要的止痛劑劑量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與腹腔鏡IPOM 組相比，雜交修補(bǔ)技術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯減少。見(jiàn)表2。

36 例患者均獲隨訪，隨訪1 ～4 年。腹腔鏡IPOM 組出現(xiàn)1 例血腫，1 例腸漏，并發(fā)癥發(fā)生率為10%(2/20)。雜交修補(bǔ)技術(shù)組均未出現(xiàn)感染、血腫、腸漏及術(shù)后腸壁慢性疼痛等并發(fā)癥。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s)

*Fisher 檢驗(yàn)

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表3 兩組患者術(shù)后疼痛情況的比較(ˉ±s)

表3 兩組患者術(shù)后疼痛情況的比較(ˉ±s)

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3 討 論

腹壁切口疝是腹部手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)10%～20%，女性患者多于男性。這可能與患者高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、手術(shù)切口縫合關(guān)閉操作不當(dāng)、切口水腫感染及腹內(nèi)壓增高等因素相關(guān)［7］。目前手術(shù)是治療腹壁切口疝唯一有效的方法。近年，隨著腹壁切口疝外科手術(shù)治療的發(fā)展越來(lái)越快，手術(shù)方法也不斷更新、改良。除單純縫合修補(bǔ)外，還出現(xiàn)了應(yīng)用修補(bǔ)材料的開(kāi)放與腔鏡下修補(bǔ)，以及利用原有腹壁組織的組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下切口疝越來(lái)越普及。但腔鏡下疝修補(bǔ)可出現(xiàn)腸穿孔、腸漏等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)此，唐黎明等［8］將雜交修補(bǔ)技術(shù)應(yīng)用于腹壁切口疝的治療。所謂雜交修補(bǔ)技術(shù)是指將腔鏡技術(shù)與開(kāi)放手術(shù)技術(shù)有計(jì)劃、有序地結(jié)合，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，以達(dá)到提高手術(shù)效率、治療效果的目的［9］。

本研究中，筆者為16 例腹壁切口疝患者行雜交修補(bǔ)技術(shù)、20 例患者行腹腔鏡IPOM，并將兩組患者的臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究。筆者發(fā)現(xiàn)，兩組患者出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后VAS 評(píng)分及需要的止痛劑劑量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)因出血少、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，成為切口疝修補(bǔ)的新趨勢(shì)。但其存在一定的局限性，如技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等［10］。而本研究發(fā)現(xiàn)，雜交修補(bǔ)技術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，彌補(bǔ)了腔鏡下疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)這一缺點(diǎn)。Pring等［11］報(bào)道，腹腔鏡疝修補(bǔ)的并發(fā)癥往往較嚴(yán)重，如腸穿孔、腸漏等。本研究中，腹腔鏡IPOM 組出現(xiàn)1例血腫，1 例腸漏，并發(fā)癥發(fā)生率為10%(2/20)。而雜交修補(bǔ)技術(shù)組均未出現(xiàn)感染、血腫、腸漏、腸穿孔及術(shù)后腸壁慢性疼痛等并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，雜交修補(bǔ)技術(shù)組具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率。總之，本研究結(jié)果證實(shí)雜交修補(bǔ)技術(shù)是治療腹壁切口疝較實(shí)用的術(shù)式，與國(guó)外報(bào)道一致。Griniatsos 等［12］應(yīng)用雜交修補(bǔ)技術(shù)治療復(fù)發(fā)的腹壁切口疝，患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，且隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。Sharma等［13］報(bào)道26 例患者接受切口疝雜交修補(bǔ)術(shù)，取得了與腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)相同臨床療效的同時(shí)，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

雜交修補(bǔ)技術(shù)治療腹壁切口疝臨床療效確切，與腹腔鏡IPOM 相比，筆者認(rèn)為具有以下優(yōu)勢(shì):(1)降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此術(shù)式開(kāi)放分離腸管與腹壁及疝囊間、腸管間的粘連，安全性高，避免腸管損傷，如有腸管損傷，還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，避免如腸瘺等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。(2)手術(shù)更徹底。可切除多余的疝囊，使補(bǔ)片與腹壁粘合更好，并降低原疝囊內(nèi)繼發(fā)感染及積液的發(fā)生率。(3)手術(shù)操作更加簡(jiǎn)單。開(kāi)放分離腸管與腹壁、疝囊間的粘連，難度較小，且經(jīng)腹壁切口放置補(bǔ)片，簡(jiǎn)單快捷，縮短了手術(shù)時(shí)間。(4)術(shù)中切除了腹壁陳舊疤痕組織，具有一定的美容及塑形效果。(5)腹腔鏡下探查腹腔，可避免隱匿腹壁缺損的遺漏。腔鏡下放置固定補(bǔ)片，位置準(zhǔn)確，易于展平。

針對(duì)雜交修補(bǔ)技術(shù)治療腹壁切口疝及進(jìn)行腹壁重建與塑形，筆者體會(huì):術(shù)中盡量切除多余的疝囊，徹底游離粘連，為補(bǔ)片留出足夠的位置。分離腸管與腹壁、疝囊間的粘連時(shí)，如粘連致密界限不清，分離時(shí)寧可損傷腹壁組織，盡量避免損傷腸管，分離粘連完畢后仔細(xì)檢查避免遺漏。補(bǔ)片大小應(yīng)超過(guò)缺損邊緣至少3 ～5 cm，防止補(bǔ)片皺縮或麻醉造成肌肉松弛導(dǎo)致的補(bǔ)片“假足夠覆蓋缺損”。補(bǔ)片的固定采用單股不可吸收線縫合，用穿刺針將預(yù)置的懸吊固定縫線經(jīng)腹壁全層拉至皮膚外，每點(diǎn)穿刺兩次，保證縫線兩端不從同一穿刺點(diǎn)通過(guò)。補(bǔ)片的固定建議使用6 ～8 針的不可吸收縫線腹壁懸吊固定，不建議全部用疝釘固定。腹壁放置負(fù)壓引流，并保證引流的通暢與無(wú)菌，將切口處滲出液引流干凈。圍手術(shù)期的注意要點(diǎn):術(shù)前預(yù)防性使用抗生素;疼痛時(shí)予以鎮(zhèn)痛治療;術(shù)后使用有效腹帶，6 個(gè)月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)。開(kāi)展雜交修補(bǔ)技術(shù)的外科醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)充分學(xué)習(xí)與嚴(yán)格培訓(xùn)，從理論到實(shí)踐，不僅限于觀看手術(shù)錄像，還應(yīng)在專家指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作。

綜上所述，筆者認(rèn)為雜交修補(bǔ)技術(shù)將開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行雜交融合，兼顧了兩者的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了各自的缺點(diǎn)，手術(shù)安全、有效，術(shù)后患者康復(fù)快，美容效果好，是治療腹壁切口疝實(shí)用有效的術(shù)式之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 唐健雄.重視疝和腹壁外科疾病規(guī)范化治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(6):429-432.

［2］ Mudge M，Hughes LE.Incisional hernia:a 10 year prospective study of incidence and attitudes［J］.Br J Surg，1985，72(1):70-71.

［3］ 徐大華.腹壁切口疝的腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)及相關(guān)問(wèn)題［J］.中華外科雜志，2007，45(7):442-444.

［4］ LeBlanc KA，Booth WV.Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene:preliminary findings［J］.Surg Laparosc Endosc，1993，3(1):39-41.

［5］ 康杰，樊友本.腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)治療進(jìn)展［J］.外科理論與實(shí)踐，2013，18(2):183-187.

［6］ Katz J，Melzack R.Measurement of pain［J］.Surg Clin North Am，1999，79(2):231-252.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹壁切口疝診療指南(2012 年版)［S］.中華外科雜志，2013，51(1):7-9.

［8］ 唐黎明，王國(guó)華，黃洪亮，等.切口疝的雜交修補(bǔ)技術(shù)［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2014，8(4):307-309.

［9］ 陳雙，王亮，江志鵬.腹壁巨大切口疝的雜交修補(bǔ)技術(shù)［J］.臨床外科雜志，2012，20(6):380-382.

［10］ Eker HH，Hansson BM，Buunen M，et al.Laparoscopic vs.open incisional hernia repair:a randomized clinical trial［J］.JAMA Surg，2013，148(3):259-263.

［11］ Pring CM，Tran V，O＇Rourke N，et al.Laparoscopic versus open ventral hernia repair:a randomized controlled trial［J］.ANZ J Surg，2008，78(10):903-906.

［12］ Griniatsos J，Yiannakopoulou E，Tsechpenakis A，et al.A hybrid technique for recurrent incisional hernia repair［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19(5):e177-180.

［13］ Sharma A，Mehrotra M，Khullar R，et al.Limited-conversion technique:a safe and viable alternative to conversion in laparoscopic ventral/incisional hernia repair［J］.Hernia，2008，12(4):367-371.