機器人輔助腹腔鏡技術同期處理雙側上尿路疾病的臨床應用

劉 競，李 波，史夢曦，李利軍，邱明星，王 東

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都，610072)

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院患者中居首位。歐美國家泌尿系結石年新發病率為100 ～400/10 萬人。我國是世界3 大結石高發區之一，泌尿系結石發病率為1%～5%，南方高達5%～10%，年新發病率為150 ～200/10 萬人，其中25%的患者需住院治療［1］。結石常導致泌尿系梗阻、感染，嚴重的上尿路梗阻可引起腎積膿，梗阻6 周以上可致腎臟無功能。同一患者同時存在一側結石，另一側因各種原因導致腎無功能，為功能性孤立腎，保護腎功能則給治療更加提出了挑戰。目前我院引進了達芬奇機器人手術系統，為上述雙側病變的治療提供了更多的選擇，尤其適于此類患者的治療。2014 年9 月至2015 年5 月我院對13 例患有一側輸尿管上段結石對側腎臟無功能的患者同期施行機器人輔助腹腔鏡手術，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組13 例患者中男9 例，女4 例，31 ～75歲，平均(52.0±7.6)歲，其中右側輸尿管結石伴左腎無功能8 例、左側輸尿管結石伴右腎無功能5 例，結石直徑1.5 ～2.8 cm，平均(2.1±0.7)cm，6 例患者術前曾行體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)，3 例曾行輸尿管鏡碎石術(ureteroscopic lithotripsy，URL)，4 例患者術前血肌酐輕度升高，病程9 個月～6 年，平均(3.4±2.6)年。術前均行彩超、KUB+IVP、腹部CT、ECT 腎小球濾過率測定等檢查，了解結石部位、大小、梗阻情況及分腎功能。術前預防性使用抗生素。

1.2 手術方法靜脈復合全身麻醉成功后，留置20F 尿管，患者取側臥位，升高腰橋。向背側傾斜，與床面形成110°夾角，頭尾兩側分別用約束帶妥善固定。操作通道建立及器械連接:機器人鏡頭Trocar 切口取臍旁或臍水平腹直肌旁1 cm縱切口，氣腹針穿刺建立氣腹，注入CO2氣體，保持腹內壓在15 mmHg，直視下放置各個機器人手臂，間距至少10 cm且夾角＞120°。肋下3 cm 為機器人手臂1，髂前上棘內側3 cm為機器人手臂2，依據術者習慣使用機器人手臂3。通常使用兩個輔助孔，分別定位于鏡頭孔外側5 cm 前正中線上，如右側病變，需于劍突下放置5 mm Trocar 托舉肝臟。處理完一側病變，變換側臥位，重新建立氣腹，機器人1、2 臂的操作孔依照前述方法重新選點建立，不增加輔助孔(圖1)。完成機器人系統的對接后1、2 號臂分別連接單極彎剪、雙極鉗。先行輸尿管切開取石，沿腰大肌表面尋找、游離輸尿管，根據術前影像學檢查及術中判斷確認結石位置后用無損傷鉗控制結石近端輸尿管防逃逸，縱向切開結石表面輸尿管取凈結石，留置輸尿管支架管，4-0 可吸收線縫合輸尿管切口，于輸尿管旁放置血漿引流管。變換體位后行對側無功能腎切除，沿結腸旁溝切開側腹膜，切斷肝(脾)韌帶，將結腸翻向內下方，顯露腎周筋膜;切開腎周筋膜，游離顯露腎門處的腎動靜脈及輸尿管，以助手孔進入Hem-o-lok 分別妥善夾閉后切斷;游離出腎臟后延長腹前壁助手孔切口后取出標本，腎窩處放置血漿引流管。

圖1 機器人輔助腹腔鏡上尿路手術Trocar 穿刺部位示意圖

2 結 果

13 例患者均順利完成手術，圍手術期未發生嚴重并發癥(如大出血、鄰近器官損傷、中轉開放、術式改變等)。手術時間125 ～170 min，平均(152.4±16.5)min;術中出血量50 ～130 ml，平均(73±6.8)ml;術后復查腎功血肌酐較術前無明顯變化，術后一周結石清石率為100%。術后1 ～3 d，平均(2±1)d 拔除引流管;3 ～5 d 拔除導尿管，平均(4±1)d;術后腸道功能恢復時間2 ～3 d;平均(2.5±0.5)d，術后4 ～6 d 出院，平均(5±1)d，無漏尿、出血、切口感染等并發癥發生。術后4 ～12 周，平均(8±4)周拔除輸尿管支架管。隨訪1 ～9 個月無嚴重相關并發癥發生。

3 討 論

微創技術的不斷進步為處理泌尿系結石提供了更多治療方法的選擇，目前普遍采用的有ESWL、經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)、URL、腹腔鏡取石術。隨著手術機器人應用于臨床，使泌尿系結石的微創治療有了更新的選擇。ESWL 及PCNL 等微創技術能處理大部分上尿路結石，但一部分患者為雙側病變，同期處理可減少患者住院次數及手術次數，機器人輔助腹腔鏡技術對此部分患者是一種可供選擇的微創治療方法。

手術機器人可顯著降低術者的勞動強度，在復雜及耗時較長的手術中尤其明顯，這得益于其獨特設計:主刀醫師坐位完成手術操作;三維成像視野清楚，層次感強;機械臂可過濾震顫，增強穩定性，減少副損傷的發生;操作器械具有仿真手腕功能，有7 個自由度，動作精確，明顯降低縫合難度［2-3］。但其缺乏觸覺反饋［4］，如操作不當可能用力過大，導致縫合口撕裂及縫線斷裂。在國外廣泛應用于包括腎盂成形術［5］、膀胱前列腺切除等暴露及操作困難、需修復重建的手術。

Lee 等報道了5 例腎盂切開取石術，手術時間為315.4(165.0 ～462.0)min，估計失血量為19.0(0.0 ～50.0)ml，平均住院3.8(2.3 ～5.7)d，1 例因結石無法切除中轉開放，1 例結石殘留，認為機器人輔助腹腔鏡切開取石術是安全、微創的治療方法［6］。首例機器人輔助腎臟切除術由Guillonneau于2001 年完成，手術時間200 min，出血量100 ml［7］。Dogra 等［8］報道了23 例機器人輔助下腔鏡腎切除，平均手術時間為132.7 min，平均失血量270 ml，術后1 ～3 d 出院，認為機器人輔助腹腔鏡腎切除術安全、可行，是有效的微創治療方法。我們采用機器人輔助腹腔鏡技術同期處理一側輸尿管結石、對側無功能腎切除，手術時間125 ～170 min，平均(152.4±16.5)min，術中預計失血量50 ～130 ml，平均(73.0±6.8)ml。首先切開取石，最大限度保護腎功能，行對側手術時，利用輔助孔可快速建立氣腹，縮短準備時間;不增加新的輔助孔，可減少對患者的創傷;雙側病變同期手術可減少患者的手術次數及創傷;無功能腎周常有粘連及迷走血管，3D視野有助于辨認結構，減少術中出血，因此我們認為此技術可使患者獲益更多。

基于腹腔鏡及開放輸尿管切開取石術常用于:(1)較大的、嵌頓的輸尿管中上段結石，尤其ESWL、PCNL、URL 手術治療失敗，或上述治療方式出現并發癥需開放手術處理;(2)存在同時需要開放手術處理的疾病，如腎孟輸尿管交界處梗阻或狹窄等。我們認為:機器人輔助腹腔鏡技術在國內的臨床運用尚處于起步階段，其對于存在雙側上尿路疾病需同期處理者具有優勢，主要體現在縫合重建精準，減少術后漏尿等并發癥發生;視野清晰，減少術中出血及副損傷，利于患者的恢復;同期手術減少了手術次數及創傷;一側上尿路結石對側腎臟無功能患者的治療目的是保護腎功及切除病灶，因機器人輔助腹腔鏡技術具有微創、安全可行、術后康復快等特點，尤其適合此類患者保護腎功的首要治療目的，因一期手術完成治療，最大限度避免了因治療過程延長而導致的腎功能損害加重，亦避免了再次手術對腎功能的影響。但輸尿管結石在ESWL 或URL 治療后1 ～2 周內局部炎癥水腫明顯，此期間行腔鏡手術術中出血及中轉開放率較高，需仔細評估并充分準備。因機器人手臂具有7 個自由度，轉腕靈活，術中留置輸尿管支架管較腹腔鏡更容易，避免反復牽拉插管或牽拉撕裂輸尿管加重損傷。本組病例腎積水、無功能均由結石長期梗阻所致，術中游離尋找腎血管時，盡可能先不放掉腎積水，保持足夠的張力更利于分離及視野清晰，與國內其他學者的體會相似［9］。

因我們開展機器人輔助上尿路手術處于初步嘗試階段，病例積累偏少，長期療效尚需系統的回訪總結。機器人手術系統具有普通腔鏡及開放手術無法比擬的優勢，尤其在復雜手術方面。但目前手術機器人亦存在需改進的地方，如操作時缺乏力反饋，需靠視覺感覺力量的大小;設備及后期維護費用偏高，臨床大規模的應用受到一定限制。隨著設備的不斷完善，經驗的不斷積累，未來機器人輔助手術會成為泌尿外科重要的微創治療手段，使更多的患者獲益。

［1］ 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(2014 版)［S］.北京:人民衛生出版社，2014:129-130.

［2］ 王東，吳慧敏，劉競，等.機器人輔助腹腔鏡膀胱全切除+回腸原位新膀胱術的初步臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2015，20(1):68-70.

［3］ 孫穎浩，楊波.機器人用于泌尿外科微創手術的現狀與展望［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(2):81-83.

［4］ Wedmid A，Llukani E，Lee DI.Future perspectives in robotic surgery［J］.BJU Int，2011，108(6 Pt 2):1028-1036.

［5］ Sung GT，Gill IS，Hsu TH.Robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty:a pilot study［J］.Urology，1999，53(6):1099-1103.

［6］ Lee RS，Passerotti CC，Cendron M，et al.Early results of robot assisted laparoscopic lithotomy in adolescents［J］.J Urol，2007，177(6):2306-2309.

［7］ Guillonneau B，Jayet C，Tewari A，et al.Robot assisted laparoscopic nephrectomy［J］.J Urol，2001，166(1):200-201.

［8］ Dogra PN，Abrol N，Singh P，et al.Outcomes following robotic radical nephrectomy:a single-center experience［J］.Urol Int，2012，89(1):78-82.

［9］ 李學朝，方烈奎，楊江根，等.機器人輔助腹腔鏡技術治療輸尿管結石的臨床觀察［J］.中國醫師雜志，2006，8(6):730-732.