責任制整體護理排班模式的探索與應用

童 奧，朱慧娟，董淑華，蘇 迅

2010年12月，衛生部印發的《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》中強調：病房實施責任制分工方式，責任護士為病人提供整體護理服務，履行基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導等護理工作職責，使其對所負責的病人提供連續、全程的護理服務［1］。何種模式的排班方法才能更加利于優質護理服務，這是擺在護理管理者面前的新課題。要行優質護理服務，必先改革排班方式。我科于2011年4月開始APN排班，在2年共計105次（每周1次）的排班過程中，對APN排班法進行多次改革，保留其交接班的時段和次數，將層級管理改為扁平化管理，同時將責任制分工有機融入班次中，探索出了一種適合責任制整體護理工作模式的排班方法。現匯報如下。

1一般資料

我科為內分泌科，收治病人以糖尿病及糖尿病足為主，病床數39張，護士人數13人～16人，均為女性，年齡20歲～50歲。學歷（人數為16人時）：本科7人，專科9人。職稱（人數為16人時）：副主任護師1人，主管護師3人，護師6人，護士6人。

2 排班模式的探索與應用

2．1 實行排班模式改革的背景 其一，《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》中對排班方面有相關的建議和要求：護士長可在病房層面根據工作量調配護士；病房實施責任制分工方式；每個責任護士均負責一定數量的病人，每名病人均有相對固定的責任護士對其全程全面負責；兼顧臨床需要和護士意愿、合理實施排班、減少交接班次數；排班應利于責任護士對病人提供全程、連續的護理服務［1］。其二，我院護理部前期在部分病房開展了試點改革，建立護士崗位責任制，效果較好，2011年年初開始，明確要求全院推廣實行APN彈性排班。其三，我國的護理模式經歷了多次變革，從最初的功能制護理到責任制護理，又從整體護理發展到目前的責任制整體護理，原有的排班方式無法滿足優質護理服務的需求。

2．2 責任制整體護理排班模式的總體思路

2．2．1 以APN排班為基礎 所謂APN連續性排班就是將一天24h分成連續不間斷的A班（上午班）、P班（下午班）、N班（夜班）三班［2］。它可減少交接班次數，保證了護理工作的連續性［3］。這一點與優質護理服務要求的連續性整體護理正好吻合，故借鑒其工作時段：A 班08：00～16：00、P班16：00～00：00、N 班00：00～08：00。

2．2．2 將層級管理改為扁平化管理 APN排班的出現早于優質護理示范工程，在國內最早是從香港的三八班轉換而來，2006年起在廣東省一些三級甲等醫院開始試行，主張將不同層級、不同工作能力和工作經驗的護士分成幾個小組，以護理組長帶領責任小組的團隊工作模式開展工作［2］，僅科室就有護士長、護理組長、責任護士、助理護士4個層級，不利于責任制護理的落實。根據護理部要求，我科將其改革為扁平化管理，僅有責任護士和護士長2個層級，護士長通過工作質量的檢查及病人的評價來管理責任護士。

2．2．3 固定責任護士與固定A班組合 每個病房固定1名責任護士，相鄰病房的3名護士又固定為1個A班組合。例如：病房1（病人2名）小朱負責，病房2（病人3名）小吳負責，病房3（病人3名）小趙負責，這3名護士組成A1組，排班時選其中1人上A1班，負責這8名病人的基礎護理、病情觀察、治療、溝通等護理工作，另外2人或上輔助班或上夜班或補休。健康指導則由各病房的責任護士完成。

2．3 改革排班模式初期面臨的問題 通過媒體宣傳，護士理解的優質護理就是為病人做生活護理，APN排班就是延長工時、多上夜班，因此，當護理部決定在全院推開優質護理病房時，護士們均感覺“苦日子”來了。此時，護士長廣泛收集信息，組織學習相關文件，統一認識，鼓勵護士們向前期已開展優質護理病房的同學和朋友取經，并表明：APN排班是護理部統一要求的，不嘗試誰都不知好壞，實際運用中發現問題或有好建議可及時與護士長溝通，摸索一種既能提高病人滿意度又能得到護士認可的排班模式是我們共同的目標。

2．4 確認所需班次及各班次人數 依據《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，每名責任護士平均負責病人數量不超過8個［1］。經過全盤考慮，確定科室13名護士為責任護士，各分管3名病人，是病人從入院到出院固定的責任護士。擬定A班5個或6人（每人分管6例～8例病人），P班1人或2人，N班1人或2人，醫囑班1人，藥療班1人，早晚班1人，護士長1人，下夜班休1人，補休1人，休假或外出學習進修1人。合計需要護士14人～17人。

2．5 基于護士人員增減所進行的調整 《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》中規定：病房實際床位數與護士數的比例應當≥1∶0．4［1］。照此標準，我科39張床至少應配置16名護士。排班改革期間，我科護士最多時16人，最少時13人，無論人員多或少，一直秉承“每個責任護士均負責一定數量病人”［1］的原則，只是隨著人員增減，A班所負責的病人數量相應調整。見表1。

表1 基于護士人員增減對各班次人數進行的調整人

2．6 在工作時間上的微調 初期5個A班均16：00交班，接班的只有P班和早晚班2人，若16：00后操作少的科室還行，而我科的特點是16：20～17：00正是晚餐前測血糖和注射胰島素最忙的時段。而12：00～14：00是病人午休時間，既不能測體溫又不能做健康宣教，卻有5名A班＋3名實習護士值班，工作量與人力配比明顯不相符。故APN排班4周后在A班工作時間上進行微調，標注每天2名A班＋1名或2名實習護士中午值班，工作時間仍為08：00～16：00，其余A班工作時間為08：00～11：30，14：00～17：30。調整后，既加強了晚餐前的人力配備又避免了中午的人力浪費，還使得護士有更多時間下病房做健康宣教。

3 討論

3．1 責任護士分管的病人數量越少病人滿意度越高 表1中列出A班分管的病人數最少6例、最多10例。筆者的體會是：分管6例或7例病人時，A班在護理質量檢查與考評中能更自信地回答病人的病情、治療、護理等方面的“九知道”，與病人溝通的時間更多，病人都能知曉責任護士的名字；當分管9例或10例病人時，各項護理操作的量更大，需要掌握的病情更多，A班有些應付不過來，責任制整體護理很難落實。在科室每月統計的出院病人滿意度調查問卷結果顯示：病人提名表揚護士多達206人次的這個月正是A班負責6例病人時；A班負責7例或8例病人時，護士被提名表揚133人次～176人次；而A班負責10例病人時，護士被提名表揚則降為66人次。

3．2 APN排班的雙班制不可一概而論 雙班制的出發點是加強中、晚班薄弱環節人力，具體增至幾人應該因科室而異。中午值班的人力配備我科是2人或3人為宜，其他科室尤其外科是不盡相同的。楊顯芳［4］指出：中午時段恰巧是接手術的高峰期，手術后的病人需要15min～30min巡回1次，人員配置需求更大。在急診多、手術多、搶救多的科室，夜班即使雙班可能都不夠，但在病情相對穩定的科室，病人又不算多，1名夜班護士就可完成的工作不必耗費2人，尤其床護比不足的科室，在早晚工作量集中時段配置1名早晚班更科學。

3．3 不可盲目追求交接班次數的減少 有的醫院改革后的交接班次數為2次，既08：00和20：00［4］。此種排班法護士的工時延長為12h，雖然可以補休，但疲勞戰術能否保證值班護士的體力、精力及腦力的充足，是否會為護理安全埋下隱患，值得護理管理者思考。

3．4 合理的排班模式能激發護士的工作熱情和能力 責任制整體護理模式要求責任護士應了解病人的治療、護理、心理、性格等方方面面，如果沿用老的排班模式就很難責任落實到人。改革排班模式后，責任護士相對固定，每個病人反映的問題都能找到相應的責任護士問責，這就促使護士在自己分管的病人身上要多花時間和精力，尤其是健康宣教的落實也責任到人，使其對護士的專業知識有了更高要求，激發了護士學習進修的主動性、積極性，護士們的溝通能力、表達能力、健康教育水平及授課能力得到極大的鍛煉和提高。科室有2名年輕護士在2012年醫院護士長競聘活動中脫穎而出，應該說與新護理模式開展后對她們的促進和提高有很大關系。

優質護理服務示范工程是對護理管理者的一項挑戰［5］，它無成熟模式可借鑒，更未提供現成的排班模式。既往排班中還有護理人力資源配置與使用不合理、護士責任不到位、整體護理流于形式［2］等問題，而被借用過來的APN排班，部分理念也不能滿足目前的責任制整體護理模式，因此，尋求一種合理的排班方式勢在必行。我們的排班模式既要考慮責任護士到位，又要盡可能保證服務的連續性，還得注意同一A班組的護士不可同時上夜班、輔班及補休，表面看起來費時費腦，但在后續的質量追蹤方面就很省心，比如責任護士被護理部抽查時能較詳盡地匯報病人各方面情況，護士長查每個病房的工作時責任更明確，病人普遍反映護士各項工作到位，尤其是健康教育和服務態度方面成績突出。

［1］ 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，衛醫政發〔2010〕108號．醫院實施優質護理服務工作標準（試行）［S］．2010－12－22．

［2］ 周倩，向代群，吳小玲，等．淺析我國APN排班模式的應用現狀［J］．西部醫學，2011，23（4）：750－752．

［3］ 龐娜裕，莫小眉．APN排班的臨床應用［J］．醫學信息，2010，23（9）：3327－3329．

［4］ 楊顯芳．優質護理服務在泌尿外科中的實施與體會［J］．全科護理，2012，10（3C）：746－747．

［5］ 陶建雙，麻春英，王璐．心外科開展優質護理服務的做法與成效［J］．護理管理雜志，2011，11（6）：414－415．