風(fēng)險評估下護理干預(yù)對預(yù)防上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的影響

魏育英，張軼庠，張小瓊

上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)包括輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL），尿源性膿毒血癥是上尿路結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，病人休克、死亡率高達9．9%，嚴(yán)重危及病人生命安全［1，2］。預(yù)防上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥，重點在于術(shù)前早期進行風(fēng)險評估，積極控制尿路感染，術(shù)后嚴(yán)密觀察、早期診斷，預(yù)防尿源性膿毒血癥的發(fā)生，并控制疾病進一步發(fā)展［3］。本研究采用隨機對照的方法，探討風(fēng)險評估下護理干預(yù)對預(yù)防上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2010年1月—2011年12月來我院接受上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)病人2 348例為對照組，男1 3 7 2例，女9 7 6例；年齡4 5歲～6 6歲（5 0．6歲±5．3歲）；結(jié)石類型：腎盂結(jié)石1058例，腎中盞結(jié)石942例，腎下盞結(jié)石348例；結(jié)石直徑1．1cm～3．0cm（2．32cm±0．74cm）。選擇2012年1月—2014年1月來我院接受上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)的病人2 350例為觀察組，均行URL和PCNL，男1 412例，女938例；年齡45歲～66歲（50．6歲±5．3歲）；結(jié)石類型：腎盂結(jié)石1 059例，腎中盞結(jié)石943例，腎下盞結(jié)石348例；結(jié)石直徑1．2cm ～3．1cm（2．34cm±0．76 cm）。兩組病人性別、年齡、結(jié)石類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)護理流程，包括手術(shù)配合、發(fā)生術(shù)后尿源性膿毒血癥治療護理，如早期復(fù)蘇治療、暢通尿道、維持酸堿平衡、早期液體復(fù)蘇護理等。觀察組采用以下風(fēng)險評估下的護理干預(yù)。

1．2．1．1 風(fēng)險評估 病人入院后，即對病人進行手術(shù)風(fēng)險全面評估。詢問病史，認(rèn)真評估病人基礎(chǔ)疾病，重點評估高危人群，包括既往有體外震波碎石手術(shù)史、形成石階需行二次手術(shù)者；結(jié)石較大、位置較高、結(jié)石梗阻癥狀明顯者；合并感染；女性病人反復(fù)發(fā)生尿路感染

1．2．2．1 兩組尿源性膿毒血癥發(fā)生及預(yù)后比較 觀察兩組尿源性膿毒血癥發(fā)生率、復(fù)蘇后血管活性藥使用率、激素替代治療率、休克率、死亡率。

1．2．2．2 復(fù)蘇前后循環(huán)功能比較 觀察復(fù)蘇前后24 h包括CVP、MAP、心率等循環(huán)功能指標(biāo)。

1．2．2．3 復(fù)蘇前后腎功能和肺功能比較 觀察復(fù)蘇前、復(fù)蘇后血肌酐（Cr）、尿量等腎功能指標(biāo)以及動脈氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）等肺功能指標(biāo)。者；合并糖尿病、高血壓、腎臟疾病病人。根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果制定個性化護理干預(yù)方案。

1．2．1．2 護理干預(yù) ①詳細(xì)觀察生命體征：每例病人入院后均測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好記錄；重點觀察發(fā)熱病人，如術(shù)前體溫＞37．8℃，應(yīng)詳細(xì)詢問有無泌尿系感染及上呼吸道感染癥狀，暫緩手術(shù)，給予相關(guān)藥物治療，待體溫恢復(fù)正常3d后再行上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)。②指導(dǎo)病人完善術(shù)前相關(guān)檢查：術(shù)前對所有病人均行B超和（或）CT及腹部X線平片、靜脈腎盂造影檢查，確定結(jié)石的大小、位置及與鄰近組織的關(guān)系；檢查血常規(guī)和尿常規(guī)，對血白細(xì)胞超過10 000／高倍視野、尿白細(xì)胞（＋＋）～（＋＋＋）／HP的病人，選擇敏感抗生素抗感染治療3d，復(fù)查血尿常規(guī)，待尿白細(xì)胞（－）后行URL或PCNL。③病人返回病房時，及時進行病情交接，注意保護管道，了解術(shù)中輸液情況，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時給予抗生素；加強尿源性膿毒血癥高危人群的護理觀察，做好預(yù)防措施。嚴(yán)密觀察生命體征，常規(guī)床邊心電監(jiān)護，每小時記錄1次脈搏、血壓和呼吸，及時發(fā)現(xiàn)膿毒癥誘發(fā)的低血壓［4］。術(shù)后每小時測量體溫1次，在術(shù)后1h～4h觀察病人有無體溫升高、寒戰(zhàn)、心率加快，血壓稍偏低，脈壓小，呼吸深快，尿量減少等早期尿源性膿毒血癥癥狀［5］，及時通知醫(yī)生，做好對癥處理。④一旦確診為尿源性膿毒血癥，根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果制定個性化的護理干預(yù)方案：100%濃度吸氧；遵醫(yī)囑使用抗生素；早期液體復(fù)蘇護理，復(fù)蘇治療方法包括液體補充、血管活性藥物或激素替代治療，要求6h內(nèi)達到：中心靜脈壓（CVP）8cmH2O～12cmH2O（1 cmH2O＝0．098kPa），平均動脈壓（MAP）＞65mmHg，尿量大于0．5mL／（kg·h），血乳酸＜1．5mmol／L，腔靜脈血氧飽和度大于70%［6］；動態(tài)監(jiān)測乳酸和血紅蛋白水平；留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量。

1．2．2 觀察指標(biāo)

1．2．3 統(tǒng)計法方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用定性資料百分比（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組尿源性膿毒血癥發(fā)生及預(yù)后比較 實施風(fēng)險評估下護理干預(yù)后，觀察組尿源性膿毒血癥發(fā)生率、治療期間使用血管活性藥、激素治療比例明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組沒有發(fā)生死亡病例，對照組死亡率為15．8%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組尿源性膿毒血癥發(fā)生率及預(yù)后比較 例（%）

2．2 兩組復(fù)蘇前后循環(huán)功能指標(biāo)比較 體液復(fù)蘇前兩組循環(huán)功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；體液復(fù)蘇24h后，兩組尿源性膿毒血癥病人循環(huán)功能均明顯改善，觀察組CVP、MAP明顯高于對照組，心率明顯低于對照組（P＜0．05），見表2。

表2 兩組體液復(fù)蘇前后CVP、MAP、心率比較±s）

表2 兩組體液復(fù)蘇前后CVP、MAP、心率比較±s）

組別 時間 CVP cmH2O MAP mmHg心率／3．24±1．20 67．78±6．42 131．05±13．42復(fù)蘇后24h 11．44±1．561）2） 76．54±8．301） 81．36±6．241）2）對照組 復(fù)蘇前 3．31±1．41 65．28±5．24 120．56±12．54復(fù)蘇后24h 7．82±2．101） 70．12±7．68 107．45±10．321）1）與組內(nèi)復(fù)蘇前比較，P＜0．05；2）與對照組復(fù)蘇后比較，P＜0．05。min觀察組 復(fù)蘇前

2．3 兩組復(fù)蘇前后腎功能與肺功能比較 體液復(fù)蘇前兩組腎功能與肺功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；復(fù)蘇24h后兩組腎功能與肺功能均明顯改善，觀察組尿量、PaO2、PaO2／FiO2均明顯高于對照組（P＜0．05），見表3。

表3 兩組體液復(fù)蘇前后腎功能與肺功能指標(biāo)比較±s）

表3 兩組體液復(fù)蘇前后腎功能與肺功能指標(biāo)比較±s）

組別 時間 腎功能肺功能Cr（μmol／L） 尿量（mL／h）PaO2（kPa） PaO2／FiO2（mmHg）觀察組 復(fù)蘇前 123．24±24．32 21．32±4．25 13．18±3．12 241．45±56．42復(fù)蘇后24h 127．68±20．14 67．15±7．421）2） 18．65±4．121）2） 363．12±65．241）2）對照組 復(fù)蘇前 116．75±22．10 22．24±4．21 13．42±3．12 238．41±54．24復(fù)蘇后24h 127．45±21．32 32．42±6．241） 14．65±3．421） 328．75±72．141）1）與復(fù)蘇前比較，P＜0．05；2）與對照組復(fù)蘇后比較，P＜0．05。

3 討論

上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后易并發(fā)尿源性膿毒血癥，病人早期可發(fā)生急性心肌損傷和急性腎功能損傷，因心力衰竭發(fā)生休克，死亡率較高［7］。術(shù)前合并高血壓、糖尿病、腎臟疾病及結(jié)石較大、位置較高的病人，是上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的高危人群［2］。有研究報告表明，術(shù)前進行風(fēng)險評估，早期進行護理干預(yù)，及時診斷和治療尿源性膿毒血癥，可有效減少上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的發(fā)生，阻止疾病進一步發(fā)展，降低病人死亡率［8］。

Demirtas等［9］認(rèn)為，血糖、血壓水平異常可直接影響術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生。因此，術(shù)前應(yīng)加強風(fēng)險評估，對高危人群進行重點干預(yù)，積極控制原發(fā)病。對血糖、血壓異常的病人，將空腹血糖控制在＜8．34 mmol／L，血壓控制在140／80mmHg。術(shù)前檢查血常規(guī)和尿常規(guī)，若血白細(xì)胞、尿白細(xì)胞和尿細(xì)菌數(shù)高于正常，則暫緩手術(shù)，先行抗感染治療［10，11］。

術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，保持管道通暢，對并發(fā)尿膿毒血癥的高危人群，重點監(jiān)測，做好預(yù)防。上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)術(shù)后2h～10h內(nèi)如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、體溫升高超過39℃，病人出現(xiàn)煩躁不安、心悸、心率超過110／min，血壓低于80／60mmHg，且尿量減少，則應(yīng)警惕上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥。一旦診斷為尿源性膿毒血癥，則應(yīng)早期進行復(fù)蘇支持治療。關(guān)禮賢等［12］指出，低血壓1h內(nèi)進行復(fù)蘇，是搶救膿毒血癥休克的關(guān)鍵。首先保持氣道通暢，維持有效的呼吸，使氧飽和度≥70%；液體復(fù)蘇需在嚴(yán)密血流動力學(xué)監(jiān)測下進行。根據(jù)中心靜脈壓（必須達到8 cmH2O～12cmH2O）、尿量［＞0．5mL／（kg·h）］及血壓（＞90／65mmHg）等監(jiān)測結(jié)果決定補液量［13］，提高灌注，保持血容量充足，同時維持水、電解質(zhì)平衡。及時給予有效抗感染治療，必要時進行血、尿培養(yǎng)與藥敏實驗，選取敏感抗生素。搶救過程中做好基礎(chǔ)護理，注意體溫變化，當(dāng)體溫＞39℃時可行物理降溫。重視病人和家屬的心理護理，讓其積極配合治療和護理。

本研究結(jié)果表明，基于風(fēng)險評估下的護理干預(yù)方案，觀察組手術(shù)病人發(fā)生術(shù)后尿源性膿毒血癥明顯低于對照組，治療期間使用血管活性藥、激素治療比例明顯低于對照組。進一步分析兩組體液復(fù)蘇期間循環(huán)功能、腎功能、肺功能指標(biāo)，由于觀察組基于風(fēng)險評估結(jié)果制定個性化的護理干預(yù)方案，循環(huán)功能、腎功能、肺功能指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對照組。由此可見，風(fēng)險評估策略下的護理干預(yù)可以有效預(yù)防上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥感染發(fā)生率，提高確診膿毒癥病人的預(yù)后水平。

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